서울시 정신보건사업의 질 제고와 공공성 확충 및 종사자 노동조건 개선 방안

서울시 정신보건사업의 질 제고와 공공성 확충 및

□ 일시 : 2016. 4. 25. 월. 오후 2시

□ 장소 : 서울시립미술관 세마홀

□ 주관 : 서울시의회 더불어민주당 민생실천위원회

전국보건의료산업노동조합

□ 주최 : 서울특별시의회

종사자 노동조건 개선 방안

토론회

• 목 차 •

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서울시의회 더불어민주당 민생실천위원회

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목차		3
개요 및 진행순서		4
여는말 1 _ 전국보건의료산업노동조합 위원장 유 지 현		5
여는말 2 _ 서울시의회 더불어 민주당 민생실천위원장 박 양 숙		7
축 사 _ 서울시의회 보건복지위원장 이 순 자		9
인 사 말 _ 서울시의회 기획재정위원회 권 미 경		10
현장증언		13
	정신보건전문요원으로, 이 일을 계속할 수 있을까요? - 손상희 _ 은평구정신건강증진센터 팀장(정신보건 간호사) .........................	15
발제문		17
	1. 국내 지역기반 정신보건서비스 실태 및 발전 방향 모색 <호주와 서울시 사례를 중심으로> - 백상숙 _ 연세대학교 의료법 윤리학연구원 .................................................	19
	2. 서울지역 정신건강증진센터 노동실태와 개선 방향 <지자체 민간위탁 고용구조, 노동조건, 작업안전, 감정노동을 중심으로> - 김종진 _ 한국노동사회연구소 연구위원 ......................................................	39
토론문		85
	토론문 1. - 박유미 _ 서울시 보건의료정책과장 ............................................................	87
	토론문 2. 노동권익 사각지대 해소를 위한 서울시 노동정책 - 강 석 _ 서울시 노동정책과장 ...................................................................	89
	토론문 3. - 백종우 _ 경희의대 정신건강의학과 교수) ..................................................	93
	토론문 4. 정신건강증진센터 역할 변화와 개선 방향 - 김남근 _ 경제민주화 네트워크 위원장(변호사) ...........................................	97
	토론문 5. - 전준희 _ 화성시정신건강증진센터 센터장 ................................................	103
	토론문 6. 노동환경 개선을 통한 정신건강서비스 질 개선 - 나영명 _ 전국보건의료산업노동조합 정책실장 ...........................................	109
참고자료		119
	“상담자 자살했는데 또 ‘자살 상담’…괴롭다”<2016. 4. 4. 프레시안기사>	121
	“서울시민 정신건장 지키고 싶은데 우리부터 지친다” <2016. 3. 21 매일노동뉴스>	130
	서울시 지역 정신건강증진센터 종사자 위험노출 사례 모음	133

• 개요 및 진행순서 •

▢ 개요

○ 일시 : 2016년 4월 25일(월) 오후 2시

○ 장소 : 서울시립미술관 세마홀

○ 주최 : 서울특별시의회

○ 주관 : 서울특별시의회 더불어민주당 민생실천위원회 / 전국보건의료산업노동조합

▢ 순서

진행순서	내용	비고
1부 개회식 (사회 : 한미정 전국보건의료산업노동조합 사무처장)
여는 말 축 사 인사말	• 유지현 전국보건의료산업노동조합 위원장 • 박양숙 서울시의회 더불어민주당 민생실천위원장 • 이순자 서울시의회 보건복지위원장 • 류경기 행정제1부시장 • 박승흡 서울시일자리위원장 • 권미경 서울시의회 의원 • 김영한 서울시의회 의원
2부 토론회 (좌장 : 박태주 서울시 노사민정 모델 위원장)
현장증언	• “정신보건전문요원으로, 이 일을 계속할 수 있을까요?” - 손상희(은평구정신건강증진센터 팀장, 정신보건간호사)
발제	• 국내 지역기반 정신보건서비스 실태 및 발전 방향 모색 <호주와 서울시 사례를 중심으로> - 백상숙(연세대학교 의료법 윤리학연구원) • 서울지역 정신건강증진센터 노동실태와 개선 방향 <지자체 민간위탁 고용구조, 노동조건, 작업안전, 감정노동을 중심으로> - 김종진(한국노동사회연구소 연구위원)
패널 토론	• 박유미 _ 서울시 보건의료정책과장 ............................................................................... • 강 석 _ 서울시 노동정책과장 ....................................................................................... • 백종우 _ 경희의대 정신건강의학과 교수 .................................................................... • 김남근 _ 경제민주화 네트워크 위원장(변호사) .......................................................... • 전준희 _ 화성시정신건강증진센터 센터장 .................................................................. • 나영명 _ 전국보건의료산업노동조합 정책실장 ..........................................................
종합토론

여는 말

다시금, 우리사회의 눈높이에 맞는 “인권”을 생각했습니다.

전국보건의료산업노동조합 위원장 유 지 현

서울시 지역사회 곳곳에서 지역주민의 정신보건사업을 담당하고 있는 정신보건전문요원을 비롯한 종사자들이 보건의료노조에 가입하면서 우리나라 정신보건사업에 대하여 다시금 생각해 봤습니다.

자연스럽게 ‘인권’이라는 단어가 떠올랐습니다.

우리는 이따금 언론을 통해 정신질환을 겪는 분들의 치료 환경을 접할 때가 있습니다. 21C 한국사회에 이런 일이 있다니, 열악한 치료 환경 등에 놀람과 분노가 솟구칠 때가 있습니다. 그것은 바로 인권의 문제이기 때문입니다.

생각해보면, 정신건강 질환자에 대한 무조건적인 격리 수용은 반인권적일 수 있습니다. 이런 면에서 지역친화형 치료 환경 조성은 환자의 인권을 존중하는 방향이 될 것입니다. 지역을 기반으로 한 정신건강증진센터의 역할이 중요한 이유입니다.

그런데 정신건강증진센터 현장에서 들려오는 목소리는 우리 사회의 보편적 눈높이를 벗어나 있었습니다. 휠체어를 탄 지역주민이 이용함에도 불구하고 승강기 시설이 없다는 이야기가 들리기도 하고, 각각의 공간에서 울고 웃는 지역주민을 상담하는데 방음이 안 돼 혼란을 겪는다는 이야기도 들립니다. 빗물 자국이 선명한 시설 환경도 확인할 수 있었습니다. 21C 한국사회, 그것도 서울특별시에서 있는 일이라니 믿을 수 없었습니다.

시설환경뿐만 아니라 노동환경도 문제입니다. 정신질환을 겪는 분들의 특성상 갑작스러운 돌출 행동이 뒤따를 수 있습니다. 때로는 신체의 위협이 뒤따를 수 있습니다. 그런데 안전대책이 없습니다. 또한 정신 상담은 고위험의 감정노동이 될 수밖에 없음은 충분히 예측 가능합니다. 그럼에도 치유대책은 없습니다. 여기에다 직영과 위·수탁 전환에 따라 고용불안도 계속되고 있습니다. 적절한 예산이 확보되지 않아 숙련도 높은 정신보건전문요원들은 인건비로 인하여 사업비가 줄어드는 게 부담스러워 떠나야 한다는 이야기도 들립니다.

열악한 치료환경과 노동환경으로 인한 피해자는 곧 서울시민입니다. 물론 누구보다도 지역주민과 종사자들이 고통을 받을 수밖에 없습니다.

국민 모두가 인권으로서 질 높은 보건의료를 제공받아야 한다는 것은 이제 거스를 수 없는 시대의 요청입니다. 정신장애를 겪는 분들도 예외가 아닙니다. 질 높은 보건의료는 치료환경과 노동환경에서 비롯됩니다.

오늘 토론회는 우리사회가 응당히 짊어져야 할 인권으로서 보건의료, 특히 서울시 정신건강증진사업의 질 제고와 공공성 확충, 그리고 종사자의 노동조건 개선 방향을 모색하는 자리입니다.

아무쪼록 오늘을 계기로 서울시 지역기반 정신보건사업이 한 단계 발전할 수 있도록 모두의 지혜를 모았으면 합니다.

“서울시 정신보건사업의 질 제고와 공공성 확충 및 종사자의 노동조건 개선 방향 토론회”에 많은 분들이 함께해 주셨습니다. 공동으로 이번 토론회를 주관해 주신 박양숙 서울시의회 더불어민주당 민생실천위원장님, 토론회를 위해 큰 역할을 해주신 권미경, 김영한 시의원님께 감사드립니다. 아울러 축사로서 화답하고 게시는 이순자 보건복지위원장님, 류경기 행정부시장님, 박승흡 서울시일자리위원장님 감사합니다.

또한 좌장으로 수고해주실 박태주 서울시 노사민정 모델 위원장님과 짧은 준비기간 이었지만 어려운 발제를 맡은 백상숙 연세대학교 의료법 윤리학 연구원님, 김종진 한국노동사회연구소 연구위원님, 그리고 토론자로 나서주신 박유미 보건의료정책과장님, 강석 노동정책과장님, 백종우 교수님, 김남근 변호사님, 전준희 센터장님, 나영명 실장님께 감사드립니다.

무엇보다 오늘 토론회의 주인공은 보건의료노조 4만8천여 조합원과 어깨를 당당히 하고 묵묵히 서울시 정신보건 현장에서 일하고 있는 광역 및 각 기초지자체의 정신보건전문요원 및 종사자로 구성된 조합원들입니다. 보건의료노조는 이 분들과 함께 서울시 정신보건사업을 바로 세우고 나아가 우리사회 전체의 정신보건사업의 발전을 위하여 노력해 갈 것입니다. 지금까지 맞잡은 손 더욱 굳건히 지켜가기 바랍니다.

감사합니다.

여는 말

정신보건서비스의 질적 개선과 선진화의 출발점은 정신보건종사자의 안전과 노동조건 처우개선이 우선

서울시의회 더불어민주당 민생실천위원장 박 양 숙

안녕하세요.

서울시의회 더불어민주당 민생실천위원장을 맡고 있는 박양숙 의원입니다.

먼저, 서울시민의 정신건강 증진을 위해 노력하고 계시는 정신보건전문요원 여러분과 그리고 토론회 준비를 위해 수고해 주신 많은 관계자 분들께 감사를 드립니다.

서울시의회 더불어민주당 민생실천위원회는 “현장에 답이 있다.”는 모토로 민생현안이 발생하는 곳이라면 어디든 직접 현장을 방문하여 현장의 소리를 듣고 그분들의 목소리를 대변하며, 권리를 제약받고 있는 사회적 약자들의 울타리가 되기 위해 많은 노력을 다해 왔습니다.

그 과정에서 현장의 문제를 해결하고 개선점을 찾아 제도적으로 반영하는 등 상당한 성과를 냈습니다. 올해 1월에 공포된 서울특별시 감정노동종사자의 권리보호 등에 관한 조례도 그러한 것 중의 하나입니다.

그럼에도 현장에서의 현실적인 과제들 또한 적지 않습니다. 최근에 사회적 문제로 대두되고 있는 정신건강증진센터의 안전 및 감정노동자의 처우개선 문제가 그것입니다.

지난 2013년에는 자신의 감정을 억누르고 고객을 응대하는 감정노동을 수행하다 우울증에 걸린 노동자에게 사용자가 손해배상을 인정하는 판결도 있었습니다. 그렇듯이 삶의 마지막 보루라 불리는 자살예방센터에서 극단의 감정노동에 시달리며 자살방지에 앞장서는 상담요원의 우울증을 비롯한 각종 정신적 고충은 이제 한 개인의 노동문제를 넘어서 사회적 책임의 문제가 되고 있습니다.

사회공동체를 위하여 꼭 필요한 일이라는 이유로 희생만을 요구할 수도, 더 이상 방치해 둘 수도 없습니다.

정신보건서비스의 질적 개선과 선진화를 위하여 정신보건 종사자들에 대한 처우개선이 무엇보다도 우선적으로 해결되어야 할 것입니다. 이를 위하여 정부차원의 적극적인 재정확충과 정신보건문제를 우선순위로 두는 보건정책수립이 필요합니다.

또한, 중앙정부 뿐만 아니라 서울시를 비롯한 관내 25개 자치구, 비영리기구를 비롯한 각종 시민사회단체 등 구성원 모두가 정신보건사업의 질 개선과 공공성 확충을 위한 각자의 역할을 충실히 수행하여야 할 것입니다. 특히, 정신보건사업에서의 민간위탁 고용구조 및 작업안전, 그리고 감정노동 등의 문제를 중심으로 현황파악과 개선대책 마련에 지혜를 모아야 할 것입니다.

아무쪼록, 오늘 토론회가 여러 기관이 함께 힘써 준비한 만큼 정신보건종사자의 안전과 감정노동에 대한 인식전환, 그리고 각계각층의 정신보건종사자들의 상황에 대한 진지한 논의와 생산적인 토론의 자리가 될 것으로 기대합니다.

서울시의회 더불어민주당 민생실천위원회도 지역사회와 함께 이러한 여러 필요한 부분을 채워나가고 앞으로 적극적으로 지원할 것임을 약속드립니다. 오늘 토론회에 함께 하시는 모든 분들의 노력과 성원에 다시 한 번 감사 인사드립니다. 감사합니다.

축사

서울시의회 보건복지위원장 이 순 자

안녕하세요.

서울시의회 보건복지위원회 위원장 이순자입니다.

먼저 이 자리를 빌려 시민의 정신건강을 위해 일하시는 정신건강증진센터 직원들께 감사의 말씀을 드리고 싶습니다. 시민들을 위하여 헌신과 사랑을 실천하심에 감사드립니다.

사회경제적 환경의 변화로 많은 시민들이 정신적으로 고통 받고 있습니다. 우리나라는 특히 OECD내 자살률 1위라는 불명예를 안고 있어 서울시의회 보건복지위원회 위원장으로서 시민의 정신건강에 있어 깊은 책임감을 느낍니다. 그래서 여기 계신 정신건강증진센터 관계자 분들에게 시민의 정신건강을 지켜주시는 분들에게 거듭 감사드립니다. 더불어 살아가는 복지사회로 가는 길에 여러분의 노력이 그 한발자국이 될 것입니다.

우리 사회는 지금까지 너무 보이는 것에만 치중하며 살아왔습니다. 높은 건물, 더 빠른 자동차, 더 큰집과 같은 물질적인 가치를 중시하고 사람의 가치를 중시하지 않아왔습니다. 그러나 빠른 경제성장 과정에서 우리가 더 중시했어야 할 것은 사람의 마음이었습니다. 사람의 마음은 눈에 보이지 않기에 중요하지 않다고 생각했던 것은 아닌가라는 생각이 듭니다. 이러다 보니 사람의 마음을 치료하는 사람들에 대한 관심도 소홀하지 않았나 생각해 봅니다. 그래서 이번 토론회가 좋은 기회가 될 것이라고 생각합니다.

본 토론회가 더 나은 정신건강증진센터의 고용환경에 대하여 고민할 수 있는 장이 되었으면 합니다. 앞으로 서울시가 더 나은 고용환경모델이 될 수 있도록, 또 모든 시민이 높은 수준의 서비스를 누릴 수 있도록 의정활동을 통하여 노력하겠습니다.

감사합니다.

인사말

서울시의회 기획경제위원회 권 미 경

안녕하십니까?

서울시의회 기획경제위원회 소속 권미경 의원입니다.

바쁘신 와중에도 오늘 이 자리에 참석해 주신 류경기 행정제1부시장님, 유지현 위원장님, 박양숙 더불어민주당 민생실천위원장님, 이순자 서울시의회 보건복지위원장님, 그리고 박승흡 서울시일자리위원장님께 감사의 말씀을 드립니다. 그 외 이 자리를 함께 해주신 여러 토론자와 방청객을 비롯한 모든 분들께도 함께 감사의 인사를 드립니다.

오늘 개최되는 토론회는 서울시의회 더불어민주당 민생실천위원회, 전국보건의료산업노동조합이 공동으로 준비했습니다.

요즘은 시대가 매우 빠르게 변하고 있습니다. 지난 세월 동안 우리사회는 지나친 경쟁과 효율성만이 최고의 가치라 여기며 노동의 질 개선과는 무관한 환경속에 지내왔던 것이 사실입니다.

서울시에는 이번 토론회의 당사자이신 서울시정신보건증진센터의 정신보건전문요원들 이외에도 많은 감정노동자분들이 계십니다. 현행 정신보건법 시행령에 따르면 정신보건전문요원분들께서 하시는 업무는 △정신질환자와 그 가족에 대한 상담 및 교육 △정신질환 예방 활동 △정신보건에 관한 조사 및 연구 등 매우 현실적이고 어려운 작업들이 대부분입니다.

이세돌을 이긴 인공지능이 아무리 발전해나가도 할 수 없는 일이 바로 사람이 사람을 직접 만나 “머리가 아닌 가슴”으로 누군가의 마음을 들여다 보는 일입니다. 인공지능이 할 수 없다는 이야기는, 그 일을 하는 사람도 '마음'이 있어야 하기 때문이고 이는 역설적으로 그 일을 하는 이들의 '마음'도 여러 가지 이유로 아플 수 있다는 것을 의미하기도 합니다.

저는 이미 작년 2015년 서울시 공공부분 감정 노동 실태와 문제점을 검토해 정책적 해결방안을 모색하는 연구에 착수했고 서울시 공공부분 감정노동 관련 실태 및 현황조사, 서울시 공공부분 감정노동 관련 인식 파악 및 정책 수립에 대한 여론조사를 통해서 감정노동자들을 위한 조례를 제정한 바 있습니다.

하지만 서울시민의 건강한 정신을 위해 봉사해야 한다는 기치를 내걸고 있으면서도 현재 서울시의 27개 정신보건증진센터 가운데 대부분은 민간위탁에 의존하고 있으며, 더 놀라운 것은 320여 명에 달하는 종사자 전원이 '비정규직' 신분이라는 불합리한 조건에 놓여 있기도 합니다.

1000만 서울시민의 행복을 지키기 위해 정신질환의 예방과 증진을 도모해 건강한 정신과 함께하는 건강한 사회를 만들고자 한다는 취지가 무색해지는 대목이기도 합니다.

정책이 시대를 너무 앞서가도 안되겠지만 적어도 시대 변화를 예측하고 준비하는 일을 소홀히 해서는 안 됩니다. 그런 차원에서 오늘 많은 분들께서 함께 해주시는 소중한 토론회가 마련되었다고 생각합니다.

서울시의회 더불어민주당 민생실천위원회를 비롯한 여러 각계 각층이 광범위하게 참여한 이번 토론회인만큼 실질적이고 구체적인 논의가 이루어질 수 있을 거라 믿으며 저도 이번 행사에 참여하는 사람으로서 정말 기쁘고 감사합니다.

이번 토론회가 그 동안 소외되었던 서울시정신보건사업의 질 제고를 통한 공공성 확충 및 고위험 감정노동에 노출된 서울시정신건강증진사업 종사자의 노동조건 개선에 대해 새로운 시발점이 될 수 있기를 기대하며 참여하신 많은 분들의 노력과 성원에 감사드립니다.

아울러 서울시 관계자들께서도 앞으로도 더욱 많은 관심과 지원을 부탁드리며, 모든 참석자분들의 건승과 행복을 기원합니다.

감사합니다.

현장증언

“정신보건전문요원으로, 이 일을 계속할 수 있을까요?

은평구정신건강증진센터 팀장(정신보건간호사) 손 상 희

현장증언

“ 정신보건전문요원으로, 이 일을 계속할 수 있을까요?”

손상희(은평구정신건강증진센터 팀장, 정신보건간호사)

안녕하세요. 저는 올해 42살로 8살, 4살 두 아이의 엄마입니다.

제가 센터에서 일한지는 올해로 8년차가 되었습니다. 사실 처음에는 병원 일에 너무 익숙해서인지 센터일이 너무 어렵고, 특히 사업을 하는 부분이 정말 쉽지 않았습니다. 그런데 병원에서만 보던 환자들을 지역에서 직접 만나고, 상담하고, 그들에게 필요한 자원을 연결해주고, 그들이 조금씩 변화되는 모습을 보면서 병원에서 환자들에게 느꼈던 마음과는 차원이 다른 보람감과 저 스스로 내가 참 좋은 사람 같다는 느낌을 받게 되어 막 신나서 일을 했었던 것 같습니다. 그리고 환자와 치료자가 아닌 그냥 우리의 이웃, 친구라는 느낌을 갖게 되었고, 그런 감정이 저를 조금은 성숙한 인간이 되게 해 주었던 것 같습니다.

저는 센터에 와서 결혼 6년 만에 어렵게 임신을 했고, 3번이나 유산의 위험성이 있어서 입원치료를 하면서도 그만둘 수 없었던 이유는 이일이 너무 좋았고, 그만두면 다시는 이일을 할 수 없을 것 같아서 버텼습니다. 지금은 센터 인원도 많아졌고, 그만큼 사업도 많아지고, 그래서 더욱 실적이나 보여지는 것들을 챙기지 않을 수 없는 상황이 되었지만, 그래도 회원들과 함께 고민하고, 그들과 함께 성장해 나가는 센터와 식구들을 보면서 참 좋은 마음으로 일을 해왔습니다.

그런데 최근 들어 자꾸만 고민이 되었던 부분은 사실 처음 센터 입사 했을 때 부터 하던 고민이 지금도 지속 된다는 것과 그것 때문에 자신 있게 센터에 지원하라고 할 수 없는 저에게 어떤 해답을 줄 수 있느냐입니다.

저는 비정규직입니다. 근로가 연장이 된다고는 하지만 어찌됐든 고용의 불안정함을 지속 느끼는 비정규직입니다. 그래서 가끔은 힘든 일을 해결한 뒤에 힘이 빠지기도 하고, 자주 미래에 대해 걱정을 하기도 합니다. 최근에 저는 여러 가지 일들을 한꺼번에 겪으면서 또 한번 고민을 하게 되었습니다. “과연 내가 무엇 때문에 이일을 계속 하는가?”, “직장인이기 전에 한사람으로서의 대접도 받지 못하면서 이일을 유지 하는게 맞는가?” 휴식이 필요한 상황이라는 생각을 하게 되었습니다.

저는 최근에 업무 처리를 하는 과정 중에 성격장애가 있는 여성에게 머리를 한 대 맞았고 경찰에 고소를 했습니다. 그런데 그 여성분도 제가 자기를 때렸다며 맞고소를 했고 사건이 생각 했던 것 보다 커지게 되었습니다. 그런데 제가 피해자 임에도 불구하고, 왠지 제가 가해자가 된 듯한 느낌이 들고, 정신과적 어려움이 있는 그 여성분에게 못할 짓을 하는 게 아닌가 하는 죄책감마저 들었습니다.

물론 그 전에도 알코올 회원들이 만취해서 저에게 욕을 하기도 하고, 성적인 이야기도 하는 등 폭언을 당한적도 있지만, 그 당시에는 정신도 없고, 빨리 일을 해결해야 된다는 생각에 제가 상처를 받는지도 모르고 버텨 왔던것 같습니다. 그런데 이번일로 갑자기 그때의 감정들까지 한꺼번에 쓰나미가 된 것처럼 저를 덮치고 힘들게 되었습니다. 분명 전 피해자 인데, 내가 일을 잘 못해서, 그들의 마음을 잘 헤아려 주지 못해서 이런 소리를 듣나보다, 이런 대우를 받나보다 이런 생각을 하게 되고, 같이 일하는 동료들에게도 괜히 미안하고, 창피한 느낌이 드는 제가 참으로 못났다는 생각을 하게 되었습니다. 전 이미 감정에 소진을 한 상황이라 제가 공격을 당하는 부분에 너무 무뎌지게 되었고 그들을 만족 시키지 못하는 것이 제 상담 실력이 부족해서라는 잘못된 생각에 길들여져 있는 상황이라는 걸 깨닫게 되었습니다. 그건 저희가 고용을 보장 받지 못한채 진정 좋아하지 않으면 할 수 없는 이일을 놓치고 싶지 않아서 억지로 버텨 왔던 것 같습니다. 엎친데 덮친격 으로 일하면서 처음으로 저를 마지막으로 만난 한분이 스스로 생을 마감하셨고 그 분에게 최선을 다하지 못한것 같은 죄책감과 미안함, 내가 뭔가를 잘못 한게 아닐까 하는 자기불신의 감정으로 힘든 몇 주를 보내고 있습니다.

지금은 조금 나아지긴 했지만 문득 그분이 했던 말씀과 그 분의 사진 속 모습이 꿈속에 나오기도 합니다. 그래서 한동안 멍해집니다. 갑자기 머리가 아프고, 속도 울렁거립니다. 이게 PTSD 라고 하는게 맞을지 스스로도 확신을 가질 수 없게 되었습니다. 모든게 제 잘못 인것 같은데, 어떻게 뭔가를 요청 할 수 있을까요? 그게 비단 저만의 문제는 아닌 것 같습니다.

저는 혼자 살던 조현병(정신분열증) 아저씨를 치료받게 도와드리고, 가족들을 설득해서 고향에서 함께 지낼수 있게 도와 드린 적이 있습니다. 그때 정말 쓰레기 더미 속에서 살던 아저씨를 설득하여 입원치료를 진행하고, 당뇨병과 뇌하수체 종양 수술도 받게 도와 드렸고, 하이라이트는 그집 청소를 일주일동안 아저씨를 외출시키고 같이 했다는 사실, 진짜 힘들었습니다. (동 주민센터에도 요청을 했지만 한계가 있더라구요. 집주인은 제가 그분의 보호자인 것처럼 생각하시고 항의하고요)

저 그때 우리 아기가 2살도 채 되지 않았는데, 거의 매일 저녁까지 일처리를 했었습니다. 마지막에 아저씨가 고향에 가실 때 고맙다고 처음으로 한마디 하셨는데, 저 그걸로 다 보상 받은 것 같았습니다. 그때 제 동생이  이런 이야기를 하더군요. “누나가 좋은일 많이 하니까 조카도 잘 클거야.”라구요. 근데 저희 아이는 큰 수술을 2번이나 했습니다. 그래도 전 이일을 포기할 수가 없었습니다. 어떻게 그런 분들을 도와 드리지 않을 수 있겠습니까?

제가 가진 달란트가 이일 이라고 생각하는데, 우리 아이들도 크면 절 이해해 줄거라고 생각하면서 오늘도 회원들의 사연에 같이 속상해 하고, 같이 희망을 찾고 있습니다. 부디 저희가 고용이니 처우개선이니 쓸데없는 것에 에너지를 쏟지 않도록, 오롯이 회원들에게 에너지를 집중할 수 있도록 힘써 주시기를 간청 드리며 이만 마치겠습니다.

감사합니다.

발제문

1. 국내 지역기반 정신보건서비스 실태 및 발전 방향 모색

- 호주와 서울시 사례를 중심으로

백 상 숙 연세대학교 의료법윤리학 연구원

2. 서울지역 정신건강증진센터 노동실태와 개선 방향

- 지자체 민간위탁 고용구조, 노동조건, 작업안전, 감정노동을 중심으로

김 종 진 한국노동사회연구소 연구위원

발제 1

국내 지역기반 정신보건서비스 실태 및 발전 방향 모색

- 호주와 서울시 사례를 중심으로

연세대학교 의료법윤리학 연구원 백 상 숙

발제문 1

국내 지역기반 정신보건서비스 실태 및 발전방향 모색

-호주와 서울시 사례를 중심으로-

백상숙(연세대학교 의료법윤리학연구원)

Ⅰ. 들어가며

Ⅱ. 지역기반 정신보건 서비스

(1) 국내(전국)

(2) 서울

(3) 호주

Ⅲ. 지역기반 정신보건 서비스 발전 방향

(1) 정부의 지원 확대

(2) 포괄적 서비스 및 인프라 구축

(3) 접근성 향상

Ⅳ. 맺으며

Ⅰ. 들어가며

정신보건법은 의료법의 특별법이면서 정신질환 및 정신질환자 관리를 위한 기본법의 역할을 수행하고 있다. 1995년 법 제정 당시에는 정신질환자를 격리 및 수용하여 사회를 보호하려는 치안 입법적 성격이 강하였다. 이후 2015년 일부개정까지 6차례의 개정 과정을 거치면서 정신질환자가 정당한 의료를 받을 권리를 보장하고 이들을 사회에 복귀하도록 하는 의료 및 복지 입법적 성격이 점차 강화되어 왔다. 큰 틀에서 바라본 법 개정의 방향성은 옳다고 판단되지만, 구체적 시행 방안, 정신보건 정책, 국가의 재원 분배 측면에서 볼 때 개선의 여지가 많다.

문성도. (2007). 2007 년 정신보건법 일부개정법률안에 대한 고찰-강제입원절차와 경찰관 동의를 중심으로. 경찰법연구, 5(1), 90-112.

보건복지부는 국민의 정신건강증진을 위한 정책 수립 시 활용하고 정신보건체계의 발전 방향을 모색하기 위하여 OECD에 한국의 정신보건체계에 대한 전반적인 조사 및 제언 보고서를 의뢰하였다(2013). OECD는 첫 번째로 “시설 입원 중심에서 지역사회 의료 중심으로 정신보건 모델 변경이 필요하다”고 권고하였다. 국제사회의 근거 중심 보건의료 경험에 따르면 의료기관 입원 중심의 서비스보다 지역 내에서 이루어지는 치료를 포함한 정신보건의료 서비스가 장기적으로 볼 때 더 나은 효과를 거두며, 정신보건서비스 이용자들 또한 지역사회기반 서비스를 선호한다고 하였다.

김태희, 양윤준(2013) 한국인의 정신건강: 2013년 OECD 조사 및 권고안, Special Column, Korean Translation of 'Mental Health in Korea: OECD Review and Recommendations 2013 Summary' Korean J FamPract.2013;3:236-239

정신건강증진센터는 지역기반 정신보건서비스를 제공하는 중추적 기관이다. 2005년 정신보건법 제 13조 2항에 근거하여 광역정신보건센터가 출범한지 10년이 지난 시점에 우리나라 지역기반 정신보건사업의 전반적인 실태를 알아보고, 국민 정신건강 향상을 위한 방향성을 모색하고자 한다. 보건영역에서 정신보건문제를 국가적 차원에서 우선순위에 두고 특히 지역기반 중심으로 서비스 모델을 발전시켜나가고 있으며, 구체적인 성과를 거두고 있는 호주의 사례를 고찰해보고 우리에게 주는 시사점을 살펴보고자 한다.

Ⅱ. 지역기반 정신보건 서비스

(1) 국내(전국)

우리나라의 정신보건의료체계는 의료기관 중심이며 지역기반 정신보건 서비스는 범위와 규모에서 제한적이다. 정신보건사업 구조에서 입원치료 중심으로 재원이 분배되어 있고, 의료기관과 시설의 분절화가 심하다. 정신보건분야는 다른 보건분야와 달리 의료전달체계의 원칙이 제대로 적용되지 않아 정신과의원, 정신과 전문병원, 종합병원 정신과, 대학병원 정신과 등 의료기관 사이의 분절화도 심하다. 지역기반 정신보건 서비스는 입원 치료에 비해 다양한 정신보건 서비스 욕구를 충족시키며 환자의 만족도가 높지만, 서비스 종류가 포괄적일 때 환자가 지역사회에서 안전하게 머물며 치료를 받을 수 있다. 예방, 조기발견을 통한 조기개입, 사례관리, 응급 상황 발생 시 위기관리, 가정 방문 및 가족에 대한 교육, 사회 참여를 위한 교육 등의 다양한 서비스를 제공할 수 있다. 서비스 중에 어느 하나라도 충족되지 않으면, 환자의 가족 혹은 보호자는 입원 혹은 입소 비용의 문제만 해소될 경우 장기 입원을 선호하게 된다. 따라서 포괄적인 지역기반 정신보건서비스를 제공받지 못하고 있는 국내 정신질환자들과 보호자들은 선택권의 제한을 받고 있는 셈이다.

윤명숙, & 이선영. (2008). 한국 정신건강 정책의 실태 및 문제점과 개선방향. 사회복지정책, 35(단일호), 329-354.

국가인권위원회(2008) 장기입원의 구조적 원인과 지속요인

OECD가 2014년 발간한 보고서에 따르면 직·간접적 정신보건 비용은 GDP의 4%를 넘는다. 직접 비용은 정신질환자의 의료비용, 장기요양을 포함한 보건복지 비용이며, 간접비용은 정신질환으로 인한 실업 혹은 병가, 가족 돌봄 제공자 부담, 정신질환자의 방치로 인한 노숙자와 범죄 증가를 포함한다. OECD 국가들 중 자료가 있는 18개국 중에서 한국보다 보건예산 대비 정신보건예산의 비율이 낮은 나라는 체코, 포르투칼, 멕시코, 노르웨이 뿐이었다(표1). OECD(2014)에 따르면 대부분의 국가들은 전체 보건예산의 5-18%의 금액을 정신보건예산으로 지출하고 있다. 반면 한국은 이에 미치지 못하는 3%에 머물고 있다.

OECD Health Policy Studies-Making Mental Health Count: The social and economic costs of neglecting mental health care, Focus on Health, July 2014

MAKING MENTAL HEALTH COUNT(2014) http://www.oecd.org/els/health-systems/mental-health-systems.htm

[표1] OECD 국가의 보건예산 대비 정신보건예산 비율                  (단위%)

※WHO Mental Health Atlas에 사용된 정신보건예산은 건강보험과 의료급여 진료비 포함 금액임

2009년 보건예산 중 정신보건예산비율은 (GDP 대비) 2.5%이며 건강보험과 의료급여 진료비를 제외한 정신보건사업예산은 0.6%임

표2는 2005년 OECD 국가들의 보건예산대비 정신보건예산의 비중을 보여준다. 표에서 보면 당시 한국의 GDP 2만 불 수준에서 적정 정신보건사업예산은 6% 정도이지만 우리나라의 실제 예산은 10분의 1수준인 0.59%이었다. 2009년 국비로 책정된 보건예산은 5조 114억 원으로 이 중 정신보건사업 예산은 0.6%(750억 원)이었다(표3). 2009년 세출예산표에서 보듯이 정신보건사업 예산의 97%는 정신의료기관과 입원 시설의 인건비, 기본경비, 정보화 사업, 정신요양시설 기능보강에 지원되었다. 지역 기반의 사회복귀시설의 예산은 15억이었다. 정신보건 예산은 점차 늘어 2014년 전체 보건예산 9조 395억에서 1.6%인 1500억 원을 차지하였다(표4). 하지만 2016년 10조 천억 원의 보건예산 중 정신보건의료예산의 비중은 1300억 원(1.28%)으로 다시 감소하였다. 이러한 감소세는 정부의 보건정책 우선순위를 반영한 결과이며, 정신보건 정책 개선의 방향성이 일관성 있게 추진되고 있지 않다는 의미로도 해석할 수 있다.

[표2] 보건예산 중 정신보건사업 비중 국제 비교

(자료: WHO Mental Health Atlas.2005, 표출처: 윤명숙,이선영(2008))

윤명숙, & 이선영. (2008). 한국 정신건강 정책의 실태 및 문제점과 개선방향. 사회복지정책, 35(단일호), 329-354.

[표3] 2009년 정신보건 사업 세출 예산                  (단위: 백만 원)

[표4] 2011-2014 정신보건사업 세출예산                 (단위: 백만 원)

OECD 국가들 중에서 한국은 유일하게 정신 병상수가 꾸준하게 증가하고 있는 나라이며, 그 주된 원인은 지역기반 보건의료서비스의 공급 부족인 것으로 지적 받고 있다. 또 다른 이유는 대부분의 나라에서 지역기반 서비스로 관리하고 있는 알코올 사용장애 증상이 병원에서 입원 관리되고 있는 것 때문이라고 밝혔다(MAKING MENTAL HEALTH COUNT, 2014). 늘어나는 정신 병상 수(표5)와 함께 정신보건관련 지표에서 한국이 항상 거론되는 부분은 자살로 인한 사망자수이다. 1990년 이후 대부분의 OECD국가에서 자살률이 20%이상 감소할 때 한국은 2000년 대비 2011년 자살률이 100% 증가하였다. 자살률은 2011년에 33.3명(인구 10만 명당)으로 OECD 회원 국가 중 가장 높았다. OECD는 자살률이 국민의 정신건강을 가늠할 수 있는 대리 지표(proxy indicator)로 종종 사용되고 있으며, 한 국가 정신보건 시스템의 취약점 특히 정신보건서비스 접근성과 정신질환자들에 대한 사회적 낙인(stigma) 정도를 이해하는데 유용한 지표라고 하였다.

https://data.oecd.org/healthstat/suicide-rates.htm

https://www.oecd.org/els/health-systems/MMHC-Country-Press-Note-Korea.pdf

[표5] 인구 10만 명당 정신병상 수 1991-2011

정신 병상수가 증가하는 반면 지역기반 정신보건서비스의 예산 규모가 기형적으로 적은 한국의 정신보건의료서비스 구조는 다양한 정신보건지표를 통해 문제점을 드러내고 있다. 보건복지부 2011년 정신질환실태조사에 따르면 최근 1년간 정신질환을 경험한 사람은 전체 인구의 16%(577만 명 추정)이며, 알코올 및 니코틴 사용 장애를 제외하면 10.2%의 1년 정신질환 유병률을 기록하였다. 이는 2006년 정신질환실태조사 기준보다 22.9% 증가한 수치이다(2006년 정신질환 1년 유병률은 8.3%). 평생 한번 이상 정신질환을 경험한 사람은 전체 인구의 27.6%(2011년)를 기록하며 이 수치 역시 2006년의 결과보다 상승하였다. 알코올과 니코틴 사용장애를 제외하면 14.4%이다. 이는 성인 6명중 1명은 평생 한번 이상 정신질환을 경험한다는 의미이다. 하지만 한국의 정신의료 서비스 이용률은 선진국에 비해 매우 낮은 수준이다. 미국 39.2%(2010), 호주 46%(2011), 뉴질랜드 38.9%(2006)의 정신의료서비스 이용률과 비교했을 때 한국은 정신건강 전문가 혹은 정신과 전문의에게 상담 혹은 치료를 받은 비율이 15.3%에 불과하여 정신질환자 중 85%는 정신의료서비스를 이용한 적이 없는 것으로 나타났다. 우리나라의 경우 평생 한 번 이상 정신건강문제를 의논한 비율이 15.3%인데 비해 외국의 경우 최근 1년 이내 한 번 이상 정신건강문제를 의논한 비율이므로 실제로는 그 차이가 더 클 것으로 판단된다.

알코올 및 니코틴 사용장애 역시 정신질환에 포함되지만, 이를 제외한 수치를 비교해보는 이유는 알코올, 니코틴, 마약 중독 등 물질 사용장애(substance use disorders)는 각 사회와 문화에 따라 차이가 크기 때문이다.

Lyn Littlefield(2014) Seven years of Better Access. APS report.          https://www.psychology.org.au/Assets/Files/2013-Better-Access-APS-report.pdf

Whiteford, H. A., Buckingham, W. J., Harris, M. G., Burgess, P. M., Pirkis, J. E., Barendregt, J. J., & Hall, W. D. (2014). Estimating treatment rates for mental disorders in Australia. Australian Health Review, 38(1), 80-85.

정신질환 실태조사는 정신보건법 제4조의 2항에 근거하여 5년마다 실시하고 있음(서울대학교 의과대학등 14개 기관이 합동 조사하며 조사대상은 전국 만 18-74세 성인 6022명으로 2011년 7월부터 11월 사이에 실시하였음)

우리나라 성인의 알코올 사용장애의 일년 유병률은 4.4%로 선진국보다 높다(2002년, 미국 3.1%, 호주 1.9%). 알코올 사용장애 질환자 중에서 정신보건서비스를 이용한 비율은 한국 8.6%(2011), 미국, 43.6%(2001-2003), 호주 24%(2009)이었다. 이용률에서 우리나라 이용자는 주로 의료기관을 이용한 수치이며, 호주는 지역기반 서비스를 이용한 경우가 많았다. 알코올 사용장애는 질환 자체의 문제뿐 아니라 음주운전, 범죄, 생산력 저하, 가정 폭력 등의 다양한 사회적 문제 발생의 원인이 되고 있다. 우리나라 성인 남성 5명 중 1명은 평생 한 번 이상 병적 알코올 사용장애를 겪는 것으로 나타났다(2011 정신질환실태조사)

2011 정신질환실태조사

(김현수 외, 2013)국립정신건강연구원 연구예산 규모 타당성 설계조사 연구

우리나라 정신보건서비스 이용률이 낮은 원인은 여러 가지가 있겠지만, 정신질환자에 대한 사회적 낙인과 편견 때문이다. 더불어 지역 사회에서 주민과 밀접히 활동하는 주치의 혹은 1차 보건의료인의 역할이 제한적인 것과 관련이 있다. 조기발견, 전문적인 서비스 의뢰, 추후 관리 등 서비스 접근점이 되는 가정의 혹은 사회복지사의 역할이 어느 보건 영역보다 정신보건에서 그 중요도가 높다. 국내 지역기반 정신보건 서비스는 정신건강증진센터를 통해 다양하게 이루어지고 있다. 센터는 정신건강증진, 중독관리, 조기정신증관리, 재활지원, 아동청소년지원, 자살예방, 위기관리, 유족지원 등의 역할을 하고 있다. 환자 대면 업무는 정신보건사회복지사, 간호사가 주로 담당하고 있다. 센터가 담당하는 역할의 전문성과 정신보건 서비스의 범위를 고려할 때 이와 같은 단순한 인력 구조는 서비스 질, 서비스 제공자의 소진, 과중한 업무량, 서비스 이용률에 영향을 미칠 것으로 판단된다.

출처: 중앙정신보건사업지원단(2013). 2013 중앙정신보건사업지원단 사업보고서

2013년 기준 우리나라 지역사회 정신보건 서비스 제공 기관은 정신건강증진센터(189개소), 사회 복귀 시설(322개소), 알코올 상담센터(50개소), 낮병원(79개소, 전년 대비 -9.2% 총 8개소 감소)등 전체 640개소의 기관이 있다. 낮병원을 제외한 모든 기관들이 전년대비 6.4%에서 9.2% 증가 추세를 보이고 있다. 정신건강증진센터 내 중독관리팀과 알코올 상담센터 등 기관 간 기능의 혼재가 있으며, 서비스 표준화가 미흡하지만, 무엇보다 큰 문제는 지역기반 기관들에서 제공하는 사업의 크기, 필요도 그리고 중요성에 비해 인프라가 부족하다는 것이다. 특히 지역사회 정신건강 예방사업, 조기발견, 상담 및 사례관리, 재활훈련, 기관들 간 연계 등의 역할을 담당하는 정신건강증진센터는 지역 사회 내 정신보건서비스에서 차지하는 중요도가 크다.

중앙정신보건사업지원단(2014). 2013 정신보건통계현황집

(2) 서울

서울시는 1995년 강남구 정신건강증진센터를 시작으로 2013년 말 기준 138개의 지역사회 정신보건시설이 있다. 구체적으로 서울시정신건강증진센터 및 서울시자살예방센터, 지역 정신건강증진센터 25개소, 정신보건 이용시설(알코올, 직업재활 포함) 31개소, 의료지원형 사회복귀시설 4개소, 주거 및 입소시설(알코올포함) 55개소, 공동생활가정 3개소, 중독관리통합지원센터 4개소, 아동청소년 정신보건시설 11개소가 있다(표6). 각 기관에서 서비스를 제공하는 종사자들은 모두 514명이며, 이는 서울인구 십만 명당 5.1명의 지역기반 정신보건인력 수준이다.

정신의료기관(국립, 시립, 민간)을 합하면 총 451개의 정신보건관련 기관이 서울시 정신의료, 재활, 요양서비스를 제공하고 있음.

서울시정신보건사업지침 2014

2015년 12월 기준 총 49명의 상근직 정신보건전문요원과 비상근직 인력으로 구성된 서울시 광역 정신건강증진센터는 팀별로 적게는 3명(정신건강증진팀, 조기정신증관리팀 등)에서 많게는 8명(위기관리팀)의 구성원으로 과중한 업무를 맡고 있다. 이러한 상황은 사업의 효과성을 저해할 뿐 아니라 정신보건 전문요원이 과다한 업무량으로 인한 소진이 유발되어 이직 또는 퇴사로 이어지는 경우가 많은 것으로 드러났다. 2012년 서울지역 정신보건센터 실태조사에서 퇴사 사유로 정신보건센터를 제외한 타 기관 이직이 43%로 가장 많았다. 이직 및 퇴사 의사를 묻는 질문에 76.2%가 있다고 응답하였으며, 이직 또는 퇴사를 고려하는 이유로 과다한 업무량으로 인한 소진, 낮은 보수, 불안정한 고용상태라고 응답하였다.

2012년 서울지역 정신보건센터 실태조사: 총 26개 기관 중 22개 기관 참여 (84.6%)총 328명 중 274명 참여 (83.5%) 조사

[표6]                            (출처: 2014년 서울시 정신보건사업지침)

2011년 정신질환실태 역학조사결과에 근거하여 추정해본 서울시민 정신질환 유병 환자는 니코틴 사용장애를 제외하고 약 140여만 명에 이른다(2014 서울시 정신보건사업지침). 이중 알코올 사용장애가 45만 여명, 불안장애가 71만 여명, 중증정신질환자는 약 6만 2천명으로 추정된다. 서울시민 정신건강에 관한 인식조사에 따르면 전국민대상 실태조사와 비교하여 가장 문제가 된 항목은 우울감과 관련한 항목이었다. 2011 전국민 역학조사에 따르면 우울증 1년 유병률은 3%로 직전 조사(2006년, 2.5%)에 비해 20% 상승하였다. 2015년 정신건강에 관한 서울시민 인식조사 보고서에 의하면 지난 1년간 2주일 이상 연속적으로 우울감을 경험하였다는 응답은 22.6%로 나타났다. 이 수치는 전국민 대상 역학조사와 비교할 때7배 이상 높은 수치이다. 2012년 레모스(Lemos et al)등 학자들이 네이쳐(Nature)에 충격적이거나 지속적인 스트레스가 우울장애 이환을 촉진시키며 이를 신경학적으로 입증할 수 있는 실험 결과를 발표하였다. 상대적으로 높은 서울시민의 우울감은 스트레스와 무관하지 않다. 2015년 서울시민 스트레스 인지(매우 많이 느낌: 12.2% 많이 느낌: 32.5% 조금 느끼는 편 43.8%)는 전체 응답자 중 88.5%에 해당하였다. 서울시민 10명중 8명이상이 일상생활 중에 스트레스를 경험하고 있으며 그중 4명이상이 스트레스 고인지군에 해당한다. 스트레스의 주된 요인은 직업 또는 학업(44.9%)이었다. 정신건강증진센터에 대한 인지도는 36%였지만, 스트레스, 우울증, 음주, 자살예방, 아동청소년 정신건강 등에 관한 상담 서비스를 제공할 경우 센터를 이용할 의향이 있다고 71.8%가 응답하였다.

2015년 정신건강에 관한 서울시민 인식조사 보고서는 15-65세 서울 거주 1000명을 대상으로 조사

대한의학회와 대한신경정신의학회는 2주일 이상 우울증 증상이 지속될 경우 전문의를 찾을 것을 권고하고 있음.

Lemos, J. C., Wanat, M. J., Smith, J. S., Reyes, B. A., Hollon, N. G., Van Bockstaele, E. J., ... & Phillips, P. E. (2012). Severe stress switches CRF action in the nucleus accumbens from appetitive to aversive. Nature, 490(7420), 402-406.

서울시정신건강증진센터(2015) 정신건강에 관한 서울시민 인식조사보고서

현재 국가 차원의 정신건강증진 정책은 3가지로 요약된다. 첫째 정신질환 편견해소, 둘째 정신질환의 예방과 증진, 셋째, 정신질환에 대한 조기개입체계 구축이다. 한국은 경쟁적 교육환경으로 인한 아동·청소년 정신건강문제, 직장인의 업무 스트레스가 위험 수위에 이르고 있으며 인구고령화로 인해 노인 정신건강 문제의 심각성이 증대되고 있지만 이에 효과적으로 대응할 수 있는 역량과 인프라를 구축하지 못하고 있다. 특히 이러한 정신건강문제는 서울에서 그 현상이 더욱 극심하게 나타나고 있다.  서울시는 건강증진 정책의 핵심 키워드를 인식개선과 생애주기별 접근으로 보고, 아동·청소년, 직장인, 노인(우울증, 자살사망률) 등 생애주기별 예방적 접근을 통한 정신건강 증진 목표를 수립하고있다.

보건복지부. 2015 정신건강사업안내

보건복지부(2010) 국가정신보건5개년 계획수립(2011-2015)

서울시건강증진센터연구지원팀(2014) 아시아권 대도시 정신보건 정책비교 연구보고서.

정신보건법의 개정, 국민건강증진계획(HP2020), 국가 정신보건 5개년 계획(2011-2015) 등을 통해 국가차원의 지역기반 정신건강증진 정책을 수립하고, ‘서울정신건강2020’에서 서울시 차원의 정신건강증진 목표를 수립 중점 과제를 추진하고 있다(표7). 그럼에도 불구하고 우울증 1년 유병률 추이, 자살율, 의료기관 이용률 등 여러 관련 지표 결과는 나아지지 않고 있다.

[표7] 국가 및 서울시 정신건강증진 정책

(출처: 아시아권 도시의 정신보건정책 분석 연구보고서, 2014)

(2) 호주

호주는 1993년부터 국가정신보건전략(National Mental Health Strategy, NMHS 5개년 계획)을 실시하여 2013년에 그간을 정리하는 보고서를 발간하였다. 이 보고서에 따르면 2010-11년도 보건예산 대비 정신보건 국가 예산은 7.7%(한국 2.4%, 2009)를 기록하였다. 호주 정부는 정신보건의 지역기반서비스를 강화하고, 서비스 이용 접근성을 향상시키며, 빠른 중재와 아동 및 청소년을 위한 프로그램 확대에 초점을 맞추어 개혁을 진행해오고 있다. OECD에서도 정신보건 서비스 접근성 향상의 모델로 제시한 “2006 보다 나은 접근성 계획안”(2006 Better Access Initiative, Australia)은 GP의 정신보건 분야 역량을 강화 시키고 GP와 정신과 전문의, 사회복지사, 임상 상담심리사, 작업치료사 등과 협력을 강조하고 있다. 2006년 37%이던 정신보건서비스 이용률은 프로그램 시행 이후 3년 만에 46%로 상승하였다. 단기간 이러한 개선이 가능했던 것은 정부가 메디케어(Medicare)를 통해 정신과적 상담과 치료를 전액 이용자 부담 무료로 포함시킨 것이 주효하였다고 보았다.

National Mental Health Report 2013: Tracking progress of mental health reform in Australia, 1993-2011

Lyn Littlefield(2014) Seven years of Better Access. APS report.https://www.psychology.org.au/Assets/Files/2013-Better-Access-APS-report.pdf

Whiteford, H. A., Buckingham, W. J., Harris, M. G., Burgess, P. M., Pirkis, J. E., Barendregt, J. J., & Hall, W. D. (2014). Estimating treatment rates for mental disorders in Australia. Australian Health Review, 38(1), 80-85.

호주의 메디케어는 호주의 국민들에게 공공의료를 보장해주는 제도로 국민 모두 일차보건의료서비스와 공립병원을 무료로 이용할 수 있다. 소득이 있는 국민은 소득의 2%를 의료세(Medicare Levy)로 지불한다.

Whiteford et al. 2014, https://mhsa.aihw.gov.au/background/

[표8] 일차보건의료서비스와 병원 및 지역 기반 서비스의 상호작용

(source: http://www.aihw.gov.au/australias-health/2014/preventing-ill-health/)

위의 표를 살펴보면 호주의 정신보건 서비스는 지역의 GP 혹은 그 외 1차 보건의료전문가를 통해 병원이나 지역기반 전문서비스로 의뢰된다. 지역기반의 전문 정신보건서비스는 Home and Community Care Package(집이나 지역 내 거주시설에서 생활하는 정신질환자나 노인 등을 대상으로 돌봄 서비스를 주로 제공하는 서비스), Alcohol and other drug treatment services(물질 사용장애 이환자를 대상으로 하는 지역기반 특별 서비스), Community mental health services(주별로 4-5개 팀이 지역기반 정신 보건 서비스 제공), Special disability services(Disability Services Act 2011에 의해 정신적 혹은 신체적 장애가 있는 호주 국민이 전문의 서비스를 이용), Aged care services(노인장기요양 관련 서비스로 치매의 경우 정신보건 서비스에 해당)등을 통해 이루어진다.

출처: 호주 보건복지부 홈페이지 http://www.aihw.gov.au/, 호주 정부 정신보건 홈페이지, http://mhsa.aihw.gov.au/home/ , http://mhsa.aihw.gov.au/

지역정신보건서비스(Community mental health services) 팀과 서비스 종류는 주마다 다소간의 차이가 있지만, NSW 주의 경우 정신보건위기관리팀(Mental Health Crisis Team)은 지역 내 머물고 있는 정신질환자 관련 응급 상황에 대비하여 환자 상태 평가 후, 병원 입원 및 치료 연계를 담당한다. 24시간 가동되는 팀이다. 지역정신보건센터(Community Mental Health Centre)의 경우 지역 내 응급 상황이 아닌 정신질환 이환자에 대한 사정, 치료, 상담, 지속 돌봄을 담당하는 시설이다. 조기중재팀(Early Intervention Teams, EIT)은 조기진단 후 빠른 중재가 시작되도록 프로그램을 제공하고 환자를 추적 관리하고 있다. 정신보건의 경우 조기 개입할 경우 질병 예방 및 정신건강 증진 효과가 크고 비용절감이 크다는 연구가 다수 있어 EIT의 역할이 점차 강조되고 있다. 오리젠연구센터(ORYGEN Research Centre)에 따르면 중증 정신질환과 물질 사용장애 이환자 중 75%가  25세 이전에 발병하였으며 조기중재가 25세 이전에 이루어지면 질환으로 인한 부담을 줄일 수 있다. 오리젠 연구센터는 EPPIC (Early Psychosis Prevention and Intervention Centre)등 아동 및 청소년 대상 다양한 기관과 프로그램을 운영 중이다. 사례관리(Case management)는 일상생활에 보다 실용적인 중재와 치료를 제공하며 정신질환자가 지역 내 독립된 생활을 할 수 있도록 다방면으로 지원하는 관리서비스이다.

Evans, S., Huxley, P., Gately, C., Webber, M., Mears, A., Pajak, S., ... & Katona, C. (2006). Mental health, burnout and job satisfaction among mental health social workers in England and Wales. The British Journal of Psychiatry, 188(1), 75-80.

Orygen Youth Health (OYH) 호주 멜번의 정신보건프로그램 서비스 기관으로 청소년 정신보건서비스, 통합적인 훈련과 소통 프로그램을 운영하는 국립 기관이다.

[표9] 호주 정신보건 서비스 제공 기관 및 인력 구성

호주 정부의 재정 지원으로 지역기반 정신보건 서비스는 다양한 경로를 통해 각 팀 별로 특수한 임무와 목적을 갖고 기능의 혼재를 최소화 시키는 형태로 이루어지고 있다. 이 서비스들에 접근점은 1차 보건의료인이다. 서비스 제공자는 정신보건 임상심리사, 정신과 전문의, 정신보건간호사, 사회복지사, 작업치료사, 요양보호사, 영양사, 이외 전문보건의료인(Allied health Professionals) 등을 포함하는 다양한 보건의료 전문가들로 이루어 진 다학제 팀이다(표9). 호주의 정신과 전문의는 2014년 3,090명이 등록되어 있고 이중에 2,881명(93%)이 임상의로 일하고 있다. 전체 전문의 중 10%에 해당한다. 2013년 인구 십만명당 정신과 전문의수는 13.1명이다. 정신보건전문 간호사는 2014년 전체 간호인력(298,302명)중 7%(20,192명 추정)이다. 인구 십만명당 82명이다. 정신보건 임상심리사(registered psychologists)는 23,878명으로 이들 모두 임상과 정신보건 서비스 분야에서 일하는 것은 아니다. 인구 십만명당 87명의 정신보건 임상심리사가 있다. NGO기관이 지역기반 정신보건에서 특히 중요한 역할을 한다. 이 기관들은 호주 정부의 재원을 받고 비영리로 운영되며 Community-managed organisations(CMOs)라고 불린다. CMOs의 인력은 추정하기 어렵지만 National Health Workforce Planning and Research Collaboration 2011 보고서에 따르면 총 800개의 기관에 만이천명 이상의 풀타임(FTE) 인력수를 추정할 수 있다. 43%의 인력은 학사(대학졸업) 혹은 그 이상의 자격을 갖추었으며 34%는 자격증과정(certificate or diploma)을 이수하였다.

자료출처 (해당문단의 출처는 동일 사이트임): 호주 정부의 정신보건분야 홈페이지 인력자원 https://mhsa.aihw.gov.au/resources/workforce/psychiatric-workforce/

2014 National Health Data Set https://mhsa.aihw.gov.au/resources/workforce/psychiatric-workforce/

이 수치는 고용된 정신과 전문의 수치로 비고용 전문의 까지 합하면 십만명당 15명임. Department of Health 2016: Australia’s Future Health Workforce – Psychiatry Report

3년 학부과정에 1년의 학사후 과정을 공부하고 난 후 2년간 수련기간을 거쳐 전문 임상심리사가 될 수 있음.

2014년 기준 지역기반 시설 171개소와 지역기반 서비스는 1,212개소가 있다(표10). 약 30,500명의 풀타임 직원(full-time-equivalent staff, 4시간 근무하는 파트타임 인력은 0.5명으로 간주)이 있으며, 정신보건서비스 인력의 51%가 간호사이다. 인구 십만명당 131명의 정신보건의료인이 있다. 지역기반 정신보건인력은 인구 십만명당 20명(1994년)에서 2014년 46명으로 지난 20년간 130% 증가하였다. 2013-14 한해 동안 590만회의 지역기반 서비스 이용이 있었다.(표10)

해당 문단의 자료 출처 동일: https://mhsa.aihw.gov.au/resources/facilities/

[표10] 호주 전문 정신보건기관, 병상, 서비스의 수 (2013-14)

호주 전체의 정신보건예산은 2013-14년 8 billion dollar 이었다. 2010년부터 해마다 평균 4.7%의 정신보건예산이 증가하고 있다.(물가상승 반영수치) 국가 재원의 분배 구조와 관련하여 호주의 경우 주마다 다소 차이가 있지만 서호주(Western Australia) 정부는 정신보건 재원의 42.8%가 지역기반 정신보건서비스에 지원되었으며(2014-15), 국가 지원 예산 중 지역기반 정신보건 비영리 단체(NGO)에 분배되는 12.9%를 합하면 주정부 예산의 55.7%가 지역기반정신보건 서비스에 지원되었다. 이는 2009년 한국 정부 정신보건 예산 750억중에서 2%인 15억 원 만이 사회복귀시설에 지원된 한국의 상황과 극명하게 대비된다(표1참조). 그럼에도 불구하고 이 두 수치를 단순히 비교하는 것은 무리가 있다. 두 국가 간의 상이한 보건의료시스템과 예산의 집계 방식의 차이 등이 있다. 특히 호주의 경우 우리나라와 달리 치매관리도 정신보건서비스 예산에 포함된다. 이러한 사실을 감안하더라도 재원의 규모와 비중에는 큰 차이가 있다. 호주의 정신보건예산은 1992-93에 비해 2010-11년 283%(증가분, $2.6 Billion) 상승하였다. 이 기간 동안 정신병원 예산은 35% 줄어든 반면 지역기반 정신보건 서비스 예산은 늘어서  총 증가된 예산 중 3분의 2(67%)가 지역의 정신보건 서비스 향상을 위해 지원되었다. 국민 일인당 정신보건 예산 지출은 $97에서 $189(2014년 서비스 사용자 1인당 비용은 $344)로 증가하였다.

https://mhsa.aihw.gov.au/resources/expenditure/

Annual Reports 2014-15 Mental Health Commission of Western Australia

증가분의 3분의 1은 종합병원 내 정신과 병동에 투자되었음.

National Mental Health Report 2013 Tracking progress of mental health reform in Australia, 1993‑2011. https://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/.../rep13.pdf

[표11] 주요국가의 국가차원 정신건강 R&D 투자 규모와 상대적 비중.

(출처: 국립정신건강연구원. 2013)

호주의 정신보건 및 정신건강증진사업에 정부차원의 투자가 지속적으로 확대되고 있다. 2014-15년 정신보건예산은 전년대비 7.3% 증가하였으며, 2007년 보건의료 R&D대비 정신보건의료 R&D 투자비중은 8.3%이다(표11). 사회적 형평성과 안전한 사회 구축, 사회 공공적 발전을 위해 선진국은 정신보건 연구투자를 국가가 선도적으로 진행하고 있다. 호주의 경우 국립보건의료연구원(NHMRC, National Health and Medical Research Council)에서 7개 우선영역을 지정하여 국가 차원의 연구를 진행하고 이를 정책에 반영하고 있다. 연구비 비중에 따른 중점 영역은 암, 심혈관 질환, 정신건강, 당뇨병, 상해, 관절염/골다공증, 천식 순이다. 호주 정부는 이상의 7개 중점 연구 분야 중에서도 정신건강에 세 번째로 많은 연구비를 투자하여 연구하고 그 결과는 국가 정신건강전략안(NMHS)에 반영하고 있다.

Annual Reports 2014-15 Mental Health Commission of Western Australia. http://www.mentalhealth.wa.gov.au/Libraries/pdf_docs/Annual_Report_2015-16_2.sflb.ashx

국립정신건강연구원 연구예산 규모 타당성 설계조사 연구=Research on the reasonable size of research budget for national institute for mental health/김현수 [외]저

2013-14년 호주 국민의 1.8%가 정신보건서비스를 이용하였으며, 입원 전에 지역기반서비스를 이용하는 경우는 41.4%이다. 급성기 정신과 병동(acute inpatient units)에 평균 재원기간은 14.1일이며 지역기반서비스 이용 환자의 평균 치료일 수는 3개월 당 6.8일이다. 병원 입원 환자의 1일당 비용은 $1,061이며 지역기반정신보건서비스의 비용은 평균 $305이다.

https://mhsa.aihw.gov.au/indicators/nkpi/

[표12] OECD 국가 2000년- 2011년 10년가 자살률 변화

(Source: OECD (2013), OECD Health Statistics 2013, OECD Publishing, Paris)

2010년 정신질환 실태조사에 따르면 호주 국민의 3.7%(자살의 평생 유병률)가 자살을 시도하는 것으로 나타났다. 반면 정신질환이 있는 인구의 반(49.5%)이 자살을 평생 한번 이상 시도하는 것으로 나타났다. 2011년 정신질환 실태조사에서 우라나라 성인의 15.6%는 평생 한 번 이상 심각하게 자살에 대한 생각(serious thoughts)을 경험하였으며, 3.3%가 자살계획, 3.2%가 자살을 시도한 것으로 나타났다. 지난 1년(2011년) 내 자살시도자는 10만 8천여 명으로 추산된다. 표12는 2000년에서 2011년 사이 인구 십만 명 당 자살율의 변화를 보여주고 있다. OECD 국가 평균 7% 자살률 감소를 보였던 십년간 한국은 OECD 국가 중 가장 높은 100% 자살 증가율을 보였다. 호주의 경우 같은 기간 19.8%의 자살률 감소를 기록하였는데, 지난 10년간 자살률이 높은 인구 집단(정신질환자)의 정신보건의료서비스 접근성과 정신 질환자에 대한 사회적 인식이 향상된 것으로 판단할 수 있는 결과이다.

호주 보건복지부 보고서 http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/717137A2F9B9FCC2CA257BF0001C118F/$File/psy5.pdf

People living with psychotic illness 2010. Report on the second Australian national survey of psychotic illness.

2011 정신질환실태조사

호주에서 가장 흔한 정신질환은 불안장애(Anxiety disorders)로 1년 유병률이 14%이며, 우울증(6%), 물질 사용장애(5%)순이다. 4-17세 사이의 인구집단에서는 ADHD(Attention Deficit Hyperactivity Disorder)가 가장 흔한 정신장애로 7.1% 불안장애 7% 보다 근소하게 앞선 1년 유병률을 기록하고 있다.

The Australian Institute of Health and Welfare 2015 Mental health services in brief.

Ⅲ. 지역기반 정신보건 서비스 발전 방향

우리보다 먼저 1993년부터 국가 차원의 전략수립과 적극적 투자를 통해 정신보건 분야의 다양한 측정 지표 결과를 향상시키기 위해 노력해온 호주의 경험을 통해 지역기반 정신보건의 발전방향을 모색해보았다.

우리가 당면한 문제점은 첫째, 보건정책에서 정신보건의 낮은 우선순위에 기인한 차별적 재원의 분배문제, 의료기관 중심의 분배 구조, 둘째, 인프라 부족, 구체적으로 지역 내 주민들과 밀접하게 접촉하는 1차 보건의료인의 부족과 정신보건서비스를 제공할 전문 인력 및 시설의 부족 문제, 셋째, 정신질환에 대한 사회적 낙인과 편견, 낮은 정신보건서비스 이용률 등이다.

보건의료서비스 전달체계와 문화가 상이한 국가의 모델을 그대로 옮겨오는 것은 불가능하지만 호주의 모델과 그들의 정신보건 정책의 개선 과정을 보며 우리나라 지역기반 정신보건 서비스 발전을 위한 몇 가지 제안 점을 도출 할 수 있었다. 첫째, 정부의 지원 확대(정책 개혁 추진, 재원 확대, 연구 투자) 둘째, 포괄적 서비스와 인프라 구축, 셋째, 서비스 접근성 향상이 필요하다.

정신보건 분야 연구 개발에 호주가 보건의료분야 총 연구비 중 8.4%를 투자할 때 한국이 2.7% 투자 비중에 머물고 있으며, 이러한 연구 결과를 적극적으로 정책에 반영하고 지속적인 보건예산 확대(2010년부터 매해 평균 4.7%이상 예산 증가)를 실시하고 있는 호주에 비해 한국은 2015년 대비 2016년 정신보건 예산의 비중이 감소하였다. 특히 호주가 정신병원의 투자비율을 줄이고, 지역기반정신보건서비스에 평균 55% 이상 예산을 투자하고 있을 때 OECD 국가 중에서 정신과 입원 병상이 늘고 있는 유일한 나라인 우리나라는 지역기반 정신보건서비스(장기입원시설 제외)를 위해 3%이하의 예산을 쓰고 있다.

호주 인구 십만 명 당 131명의 정신보건의료인, 그 중 46명의 인력이 지역기반 정신보건서비스에 종사하는 것과 비교해서 우리나라는 서울의 경우 인구 십만 명 당 지역기반 정신보건의료인이 5.1명이다. 시설 인프라 면에서 한국에는 지역기반 정신보건시설과 기관이 640개소(2013년)이고 호주는 1,383개소(2014)이다. 호주의 인구가 우리나라의 반도 안 되는 것을 고려하면 실제 차이는 수치상의 차이보다 크다. 인구 십만 명 당 호주의 정신과 전문의 수는 13.3명(2014년)이며 우리나라는 5.12명 (2011년)이다. 호주의 정신보건 간호사가 20,192명(인구 십만명당 82명, 2014년)인데 비해 우리나라의 정신보건 분야 간호사 인력은 2013년 1,968명에 그쳤다. 호주의 인구가 우리나라의 반이 안 되므로 실제 차이는 크다. 임상심리사의 경우 그 차이가 더 커서 호주는 23,878명이 있으며(인구 십만명당 87명이 실제 정신보건에 종사하고 있음, 2014년) 한국에 등록된 임상심리사는 518명(2013년)이다. 평생 한번이라도 정신보건 서비스를 이용하는 비율이 15.3%(2011년)인 한국에 비해 지난 1년간 한번이라도 정신보건서비스를 이용한 비율이 호주는 46%(2009년)를 기록하며 현저히 높았다. 정신건강에 관한 서울시민 인식조사보고서(2015)에서 서비스 이용의향을 묻는 질문 “스트레스, 우울증, 음주, 자살예방, 아동청소년 정신건강 등에 관한 상담 서비스를 제공할 경우 센터를 이용할 의향이 있다”고 71.8%가 응답한 것으로 볼 때 수요가 있지만, 서비스에 대한 인식도 및 인프라가 부족하여 실제 이용률이 낮게 나타났다고 판단된다.

https://mhsa.aihw.gov.au/resources/workforce/

정신보건전문요원 중 사회복지사의 역할이 다른 호주와 단순 수치 비교는 어렵지만 한국 정신보건 인력 인프라가 상당히 부족함.

서울시정신건강증진센터(2015) 정신건강에 관한 서울시민 인식조사보고서

마지막으로, 루츠(Leutz)가 의료와 복지의 통합 서비스를 위해 제시한 법칙을 정신보건 지역보건서비스의 발전을 위한 정책 결정 시 참고할 것을 제안한다. “이상적이고 훌륭한 정책과 모델이 있어도 관련된 이해집단이 새로운 정책과 모델에 순응하고 참여할 동기가 있어야 성공할 수 있다.” 이는 새로운 서비스의 도입, 서비스 간의 연계 등을 위한 정책 수립 시 관련 인력에게 적절한 보상과 재원이 우선 투입되어야 한다는 의미이다. 기존의 역할에서 추가되는 노력에 따르는 대가가 있을 때 관련 보건의료인의 참여율을 높일 수 있다.

Leutz, W. N. (1999). Five laws for integrating medical and social services: lessons from the United States and the United Kingdom. Milbank quarterly, 77(1), 77-110.

Ⅳ. 맺으며

정신보건법은 2008년 개정을 통해 제4조에서 국가 등의 의무를 새로이 규정하고 있다. 첫째, 국가와 지방자치단체는 국민의 정신건강을 증진시키고, 정신질환을 예방하며, 정신질환자의 치료·재활 및 장애극복과 사회복귀촉진을 위한 연구·조사와 지도·상담 등 필요한 조치를 하여야 한다(개정). 둘째, 국가와 지방자치단체는 정신질환의 예방과 치료 및 재활을 위하여 정신보건센터와 정신보건시설을 연계하는 정신보건서비스전달체계를 확립하여야 한다(신설). 2008년의 법 개정은 사회복귀촉진을 위한 지역기반정신보건서비스의 역할이 강조되고, 정신건강증진센터와 보건시설의 연계 구축을 강조한 노력의 산물이었다. 하지만 지금까지 각종 관련 지표 등을 통해 살펴본 바로는 선언적 노력에서 크게 벗어나지 않아 아쉬움을 남기고 있다. 법 개정과 국가정신건강정책 5개년 계획 추진의 노력에도 불구하고 정신병상 수의 꾸준한 증가, 장기 입원의 지속 현상, 주요정신질환의 유병률 증가, 자살률 증가, 낮은 정신보건서비스 이용률, 정신질환에 대한 편견과 낙인 등 주요지표가 선진국과 비교할 때 낙후 한 수준이다.

국가법령정보센터:http://www.law.go.kr/법령/정신보건법

중앙정신보건사업지원단(2014). 2014 중앙사업지원단 사업보고서: 2013년 정신의료기관 평균 재원일은 70(종합병원 정신과)- 272일(공립정신병원)로 높음.

법 개정이 실질적인 변화를 가져오기 위해서는 지역기반 정신보건 서비스를 포괄적으로 확대해 가고 의료기관과 보건시설간의 연계가 이루어져야한다. 지역기반 정신보건 서비스의 포괄적 확대를 위해서는 정신보건전문요원 특히 사회복지사에 집중된 역할이 정신과전문의를 포함한 다양한 전문 인력군의 협력 노력으로 바뀌어야한다. 또한 다른 기관들을 연계하는 서비스 전달체계를 확립하기 위해 비용이 책정되어야한다. 서로 다른 서비스를 통합하는 단계의 가장 기초는 다른 기관 간 연계에서 시작된다. 통합을 통해 비용을 절감하고 보다 나은 환자 중심의 연계서비스를 제공하기위해서 착수 비용, 운영비용, 평가비용을 정책 수립 단계에서부터 고려해야한다(정신보건법 4조 2항의 증진센터와 보건 시설 간 연계체계 확립).

발제 2

서울지역 정신건강증진센터 노동실태와 개선 방향

- 지자체 민간위탁 고용구조, 노동조건, 작업안전, 감정노동을 중심으로

한국노동사회연구소 연구위원 김 종 진

발제문 2

서울지역 정신건강증진센터 노동실태와 개선방향

- 지자체 민간위탁 고용구조, 노동조건, 작업안전, 감정노동을 중심으로 -

김종진(한국노동사회연구소 연구위원)

Ⅰ. 머리말 - 문제제기

○ 최근 주요 지자체 비정규직의 무기계약 전환 문제가 사회적으로 관심을 받고 있다. 특히 지자체 간접고용 비정규직의 직접고용 전환 사례로 서울, 인천, 광주 등 광역지자체는 물론 서울 성북, 노원, 광주 광산 등 기초 지자체까지 언론에 기사화 된 바 있다. 주로 초기에는 비정규직의 정규직 전환이라는 긍정적 사례로서 논의되다가 최근에는 고용구조 전환을 둘러싸고 노사간 갈등이 나타나고 있다. 주로 지자체 파견용역이나 민간위탁의 고용구조 문제를 둘러싼 사례들이다.

○ 일반적으로 서울지역 정신건강증진센터처럼 민간위탁이나 간접고용 비정규직은 개별적 근로관계(고용, 임금, 복지 등)와 집단적 노사관계(단체교섭, 협약 등) 차원에서 차별적인 대우를 받을 수밖에 없다. 때문에 최근 정부의 공공부문 비정규직 종합대책과 맞물려 노동조합 조직이나 가입을 통해 고용 및 노동조건 개선의 목소리(voice)가 나타나고 있다. 서울이나 몇몇 지자체에서도 노사관계가 제도화면서 고용구조 및 노동조건 변화가 확인된다.

○ 그간 서울지역 정신건강이나 보건의료 관련 전달체계 관련 정책 토론회나 공청회에서도 다양한 논의들이 제기되었다. <서울시 정신보건체계 개선에 관한 연구 공청회>(2013.12, 이진석)에서는 서울시 정신보건 구축방안이 논의되었고, <서울시민 정신건강증진 및 자살 예방 정책 토론회>(2015.11, 박마루)에서는 정신건강증진센터 조례가 논의되었다. 특히 2015년 서울시 정신건강증진센터 조례 토론회에서 민간위탁과 종사자 고용문제가 처음으로 언급되었다.

○ 사실 정신건강증진센터 종사자 즉, 전문요원 관련 고용이나 노동조건은 2012년(서울지역 정신보건센터 실태조사), 2013년(전국 정신건강증진 실태조사), 2015년(정신보건전문요원 실태조사) 세 차례 직간접적인 실태조사가 진행된바 있다. 하지만 지난 5년 동안 실질적인 정신보건전문요원의 포괄적이고 종합적인 인권상황 실태조사는 진행되지 못했다. 주로 대부분 기초 현황과 조직, 만족도, 이직, 소진, 직무스트레스에 한정된 조사였다.

○ 문제는 서울지역 정신건강증진센터 상황(2016년 노동조합 설립 이후 각종 자료)을 통해서 알 수 있듯이 △민간위탁 과정의 불합리한 문제(법인이 아닌 개별 사업자 형태 센터장 위수탁 운영, 고용승계 불명확성으로 인한 고용불안정성, 비상근 센터장 하의 기관 운영, 서비스 및 프로그램 미흡) △고용구조 및 노동조건(민간위탁 내 비정규직 30% 수준, 근로기준법 위반 성격의 근로조건 하향, 인력부족 현상) △노동과정 상 작업안전 및 제반 위험사항(클라이언트와 보호자로부터의 폭언폭행 및 성희롱, 위협, 감정노동 수행, 질병재해 등)이 확인되고 있다.

○ 현재 서울지역 정신건강증진센터 지자체 위수탁 운영에 따른 고용 및 노동조건은 통일성 없이 개별화되어 있다. 1995년 서울 강남구를 시작으로 하여 현재 광역(센터 1개, 자살예방센터 1개)과 자치구 센터(25개) 총 27곳에 약 350여명의 종사자가 근무하고 있다. 그러나 각 센터 운영 및 설치와 프로그램 등만 존재하지 해당 종사자의 ‘고용의 질’과 관련된 구체적인 조건은 찾아보기 힘들다.

○ 따라서 이 글은 서울지역 정신건강증진센터 노사관계 형성 과정에서 확인된, 지자체 민간위탁 고용구조 및 노동 관련 주요 문제점을 살펴보기 위한 목적으로 기술되었다. 첫째, 서울시 공공부문 민간위탁 현황을 통해 살펴본 사회서비스 보건복지영역 고용구조는 기존과 어떤 차이점이 있는가? 둘째, 서울지역 정신건강증진센터 현황, 고용구조, 노동실태는 어떤 문제점을 갖고 있는가? 셋째, 서울지역 건강증진센터 사례를 토대로 볼 때 민간위탁 공공성과 서비스 질 그리고 노동조건 개선방향 과제는 무엇인가?를 살펴보았다.

정신건강증진센터 노동조건은 2016년 3월 말부터 4월초까지 각 센터 종사자들을 대상으로 한 설문조사와 서울시 공공부문 실태조사(2015, 김종진 외), 유사 전문 직종 중 보건의료 노동자 실태조사(2015, 김종진 외), 사회복지사 실태조사(2013, 김종해·김인숙·김종진 외) 결과와 비교분석하는 방법으로 기술했다.

Ⅱ. 지자체 비정규직 고용구조와 민간위탁 문제 - 서울시를 중심으로

1) 지자체 고용구조와 고용관계

◯ 현재 지자체 인력구조는 ‘정원’과 ‘현원’(정규직)으로 구분되며, ‘정원 이외 인력’으로 표현되는 고용형태는 △무기계약직 △기간제 △단시간 △기타로 구분된다. 또한 지자체 인력구조는 법적용(신분) 기준으로 ‘공무원’(공무원법 적용)과 ‘비공무원’(근로기준법 적용)으로 구분되며, 각각 정규직(비공무원 정규직과 무기계약직)과 비정규직 형태로 구분되나, 비정규직은 지자체 기관 및 계약 주체에 따라 △직접고용 비정규직(기간제, 시간제, 일용직) △간접고용 비정규직(파견용역, 기타)으로 구분 가능하다([그림 1]).

[그림 1] 우리나라 광역 지자체 고용구조 및 고용관계 모형

◯ 지자체 비정규직은 사업 및 직무 유형별로 고용형태를 구분할 수도 있다. 서울시를 중심으로 볼 때 △공공근로형 △국고사업형 △대체업무형 △단시간형 △전문업무형 △업무보조형 △공무직형 7개 형태로 대략 구분된다. 현재 전문업무형, 업무보조형, 공무직형 세 가지는 범주는 상시·지속 및 유사 직무 성격을 고려하여 무기계약으로 전환하는 편이다([그림 2]). 문제는 지자체 기존 고용형태에 포착되지 못하고 있는 민간위탁 종사자 문제다. 여기에서 민간위탁은 파견용역과 같은 간접고용 비정규직이 아닌, 별도의 종사자 범주(category)에 속한다.

[그림 2] 우리나라 주요 지자체 사업 및 직무 유형별 고용형태 모형

○ 우리나라 광역 지자체 중 서울시 고용구조는 민간부문과 달리 매우 복잡하고 이질적인 고용형태를 보인다. 이는 전통적인 공공부문의 이원적 형태(원청-하청)만이 아니라 △고용구조 전환 형태(예: 상용직, 무기계약직) △기존 간접고용 형태(예: 지자체, 산하기관, 출자출연, 자회사) △기존 민간위탁 형태(예: 사무, 시설) 등 다양한 유형으로 나타나고 있다. 그런데 최근 몇 년 사이 서울시 민간위탁 기관과 시설에서 고용불안과 노동조건 문제로 노동조합이 설립되면서 사회적 쟁점이 확인되고 있다.

◯ 사실 서울시는 ‘2013년 비정규직 종합대책’(2013년 1차, 2차, 2014년 3차) 수립을 통해 비정규직 해결 문제 있어 상대적으로 모범 사용자(model employer) 역할을 한편이다. 그러나 서울시 3차 비정규직 종합대책 발표(2014.3.21.)는 1차와 2차에 비해 시민사회나 학계 그리고 노동단체에 큰 반향을 일으키지 못했다. 일부 사회적 쟁점이 되고 있는 사업장을 제외하면 전향적인 내용들이 없다는 것이 주된 반응들이었다.

◯ 서울시 민간위탁 발표 내용은 ‘서울시 민간위탁 운영체계 개선 요구 부합하고 사회적 가치 행정패러다임에 반영, “민간위탁 부문에서 사회적 가치를 구현하고 공공성 확보 기대”하면서, 주요 내용 중 위탁기간 연장 등 수탁기관 종사자 근로여건 개선해 안정적 서비스 제공하겠다.’는 것이다. 하지만 최근 몇몇 언론에 보도된 바와 같이, 서울시와 지자체에서 민간위탁으로 운영되고 있는 ‘정신건강증진센터’의 제도적·행정적 문제뿐 아니라 노동인권차원의 문제도 발생하고 있다.

서울지역 정신건강증진센터 관련 내용은 매일노동뉴스(2016.3.21), 프레시안(2016.4.4.)에 보도된바 있다.

서울시, 공공성·사회적 가치 강화 '민간위탁 종합개선'  (2014.3.21)

- 서울연구원 용역 바탕으로 4대 핵심과제 ‘서울형 민간위탁 제도개선’ 발표

- 민간위탁 운영체계 개선 요구 부합하고 사회적 가치 행정패러다임에 반영

① 민간위탁 적정성 판단 기준 마련해 사전 검토 의무화

② 위탁기간 연장 등 수탁기관 종사자 근로여건 개선해 안정적 서비스 제공

③ 사회적경제기업 진입장벽 완화, 가산점 부여, 전환지원 등으로 참여 기회 확대

④ 민간위탁 정보공개 확대 및 회계시스템 개선 등 투명성 강화, 지도점검 내실화

⑤ 시의회와 협의로 관련 조례 개정, 시행규칙 및 관련 지침 개정 등 거쳐 시행

- 시, “민간위탁 부문에서 사회적 가치를 구현하고 공공성 확보 기대”

○ 이와 같은 상황에서 서울시 및 자치구 민간위탁에서도 기존과는 다른 노사관계가 형성되고 있다. 때문에 지자체 민간위탁 운영 및 고용구조는 어떤 문제점이 있는지 살펴볼 필요가 있다. 특히 서울시 및 자치구와 같은 지자체 내부 행정조직(본부·실·국·과) 유형별 지배구조 성격이 노동조건에도 큰 영향을 미치고 있다. 따라서 기존과는 다른 형태의 민간위탁 운영구조와 노동조건 등 포괄적 노동문제를 검토하는 것은 의미가 있다.

2) 지자체 민간위탁 구조와 민간위탁 실태 - 서울시 사회서비스 실태

◯ 현재 지자체 간접적 고용 인력에는 정부의 지자체 직접고용과 간접고용 비정규직 현황(통계, 집계)에는 포함되지 않는 민간위탁(contracting-out) 인력이 있다. 이는 기간제· 시간제·파견근로와 같이 기존 법률에 정해진 직접고용 비정규직 고용 인력도 있고, 용역 또는 파견업체에 소속이면서 위탁기관·시설에 근무하는 사용 인력도 있다. 사실상 공공부문으로 구분되어야 하나 지자체 비정규직 집계에는 포함되지 않고 있다. 때문에 서울시 몇몇 민간위탁(120다산콜센터, 상수도 수도계량검침, 정신건강증진센터) 사업장에서 노사관계 차원의 고용문제가 쟁점으로 부각된 것이다.

[참조] 서울시 지자체 고용 구분 - 직접고용, 간접고용, 민간위탁

	공공영역		민간영역
	직접고용 비정규직	간접고용 비정규직	민간위탁
고용주체	공공기관	민간업체	민간업체
사용주체	공공기관	공공기관	민간업체
근무장소	공공기관 사업장	공공기관 사업장	수탁기관 책임시설
업무내용	행정사무	청소, 경비, 시설관리 등	행정사무 (병원·복지·청소년, 센터 등) (콜센터, 상수도 교체검침 등)
법률관계	직접 고용관계	도급	도급, 위임

◯ 민간위탁은 ‘광의’와 ‘협의’의 민간위탁으로 구분 가능하다. 첫째, 광의의 민간위탁은 ‘정부가 행정기관을 통해 직접 제공하던 공공서비스를 해당 사무나 서비스의 관할 책임은 정부가 가지고 있으면서 민간기업 등 외부기관을 선정하여 정부를 대신하여 공공서비스를 제공토록 하고 그에 대한 대가를 지불하는 방식’ 으로, ｢정부조직법｣ 상의 ‘위탁’까지 민간위탁 개념에 포함하고 있다.

◯ 둘째, 협의의 민간위탁은 ‘정부가 직접 생산하여 제공하던 공공서비스를 민간기업과 계약을 통해 민간으로 하여금 제공토록 하는 방식’ 으로, ｢정부조직법｣ 상의 ‘위탁’을 제외한 ‘협의’의 민간위탁 개념이다. 행정자치부의 이러한 개념 정의는 정부기관 특히 산하기관에의 위탁을 민간위탁 개념범위에 포함시켜 민간위탁을 파악하고 있음을 의미하는 것으로 규정된다.

<표 1> 서울시 민간위탁 고용 규모(2015.8 기준, 353개 민간위탁, 단위: 명)

전체	정규직	무기 계약직	비정규직
			계	직접고용			간접고용
				기간제	시간제	기타	파견	용역	특고
16,164	11,772	932	3,460	2,129	335	145	74	777	-
100.0%	72.8%	5.8%	21.4%	61.5%	9.7%	4.2%	2.1%	22.5%	-

자료 : 서울시 내부자료 재분석(2015.8)

◯ 2015년 8월 기준 서울시 민간위탁은 총 353개이며 전체 종사자 규모는 16,164명(정규직 72.8%, 무기계약직 5.85)이고 비정규직은 3,460명(21.4% → 기간제 계약직 61.5%)이다. 현재 서울시 민간위탁 기관의 다수 고용 인력은 병원, 사회복지, 청소년수련원, 정신보건 및 요양센터 등 사회서비스 성격의 업무다. 문제는 이들 민간위탁 사회서비스 위탁업무 기관이 절반가량 되고, 종사자 고용 규모 또한 다수를 차지하고 있다.

◯ 실제로 우리나라 사회서비스 영역 다수는 저임금의 불안정한 비정규직 일자리가 많고 지자체 또한 비슷한 상황이다. 게다가 서울시 이외에도 일부 지자체의 몇몇 업무(콜센터, 수도 검침·교체, 청소, 조리배식, 시설관리 등)는 노무도급 성격의 사내하도급(하청) 용역근로 형태라는 점에서 간접고용 비정규직으로 분류해야할 업무들도 있다.

<표 2> 서울시 사회서비스 보건복지 민간위탁 고용 규모(2015.8, 151개, 단위: 명)

위탁 기관 해당 부서	인원	정규직	무기 계약직	비정규직						정규직 전환 인원
		인원	인원	계	기간제	시간제	기타	파견	용역
계	7,575	5,443	636	1,496	960	133	48	60	304	107
(%)		(71.8)	(8.3)	(19.7)
청소년 담당관(46곳)	1,308	647	178	483	325	62	16		80	45
(%)		(49.6)	(13.6)	(36.9)
어르신 복지과(30곳)	1,959	1,109	395	455	389	43	17		6	22
(%)		(56.6)	(20.1)	(23.2)
장애인복지 자립과(27곳)	715	621	23	71	57	6	4	4		12
(%)		(86.8)	( 3.2)	( 0.9)
보건의료 정책과(30곳)	3,225	2,710	40	475	186	22	11	56	209	28
(%)		(84.0)	( 1.2)	(14.7)
건강증진 생활보건과(9곳)	58	46	0	12	3				9	0
(%)		(79.3)	(0.0)	(20.6)
자활 지원과(9곳)	310	310
(%)		(100.0)

자료 : 서울시 내부자료 재분석(2015,8. 일부 특성이 다른 몇 개 제외)

◯ 2015년 서울시 민간위탁(353개) 중 사회서비스에 포함되는 보건복지 민간위탁(151개)이 전체의 42.7% 정도 되며 종사자(16,164명)의 46.8%(7,575명)나 된다. 현재 서울시 보건복지 관련 민간위탁 중 가장 많은 규모는 보건의료정책과 산하 민간위탁(30곳, 3,225명)이다. 주로 보라매병원과 장애인치과병원, 서울시 동부·북부·서북병원 등 대형 사업장이 포함되어 있기 때문이다.

◯ 서울시 보건의료정책과 민간위탁 시설에 서울시정신건강증진센터, 정신병원 4개(고양, 백암, 용인, 축령), 사회복귀시설 4개(누리봄, 늘푸름집, 새오름터, 이음), 각 자치구에 설립된 사회복귀시설(아이존 11곳) 등이 있다. 그러나 서울시 보건복지 관련 민간위탁 중 비정규직 비율은 청소년담당관 산하 46개 기관이 36.9%(주로 청소년수련관)로 가장 많고, 어르신복지과(23.2%), 건강증진과 및 생활보건과(20.6%,  포함) 순이다.

<표 3> 서울시 여성가족 민간위탁 고용 규모(2015.8, 44개 민간위탁, 단위: 명)

위탁 기관 해당 부서	사무수행 인원	정규직	무기계약직	비정규직						정규직전환 인원
		인원	인원	계	기간제	시간제	기타	파견	용역
계	770	649	14	101	55	11	3	1	30	8
(%)		(84.2)	( 1.8)	(13.1)
여성정책 담당관(14곳)	195	195	0	0	0	0	0	0	0	0
(%)		(100.0)	( 0.0)	(0.0)
가족 담당관(16곳)	372	338	6	22	20	0	1	0	0	0
(%)		(90.8)	( 1.6)	(5.9)
외국인다문화 담당관(12곳)	86	52	4	30	21	8	0	1	0	0
(%)		(60.4)	( 4.6)	(34.8)
보육 담당관(4곳)	117	64	4	49	14	3	2		30	8
(%)		(54.7)	( 3.4)	(41.8)

자료 : 서울시 내부자료 자료 재분석(2015,8)

Ⅲ. 서울지역 정신건강증진센터 현황 및 고용구조

1) 정신건강증진센터 현황

◯ 지자체 정신건강증진센터 설치 및 운영은 1984년 보건사회부의 정신질환 종합대책 수립과 정신보건법(1985)의 국회 제출 이후 사회 흐름을 반영한 정부 정책의 사업 중 하나로 볼 수 있다. 정부의 정신보건 관련 법률 제도화 취지는 산업화 이후 육체적 건강만이 아닌 정신적 건강 문제가 사회적으로 관심을 갖게 되면서 사회정책과 공공행정 인프라를 통한 지역(local) 차원의 정신건강 관련 전담 조직 필요성이 강조한 것이다.

◯ 최근 우리 사회에서 우울증·스트레스 등 정신질환이 증가하면서 더욱 정신건강증진센터 역할과 필요성이 강조되고 있다. 서울시 자료에 의하면 2014년 기준 서울시민의 30.6%(남성 30%, 여성 29.5%)가 일상생활 중 스트레스를 많이 받고 있는 것으로 나타났다. 서울시민 중 2주 이상 일상생활에 지장이 있을 정도의 우울감을 경험한 비율도 8.1%(남성 6.2%, 여성 10.3%)나 된다. 그러나 서울시민의 정신건강 문제와 우려의 목소리와 달리 정신보건예산과 비중은 2014년(14.2%) 대비 2015년(13.1%, 3,609억원) 예산은 오히려 0.9%p 감소했다(서울시 지역사회환경조사, 2014).

◯ 한편 최근에는 주요 선진 나라들과 달리 감정노동 문제까지 사회적 관심이 높아지면서 광역과 자치구 차원의 정신건강증진센터 역할이 강조되고 있는 상황이다. 실제로 서울시 공공부문 및 민간위탁 종사자 직무스트레스 또한 몇몇 사업장의 경우 우려할 정도로 심각한 상황도 확인된다(김종진·김인아·조수진·권혜원 외, 2015: 박용철·김종진·김승섭·권헤원, 2014).

◯ 선진 유럽과 달리 우리나라에서 감정노동 문제가 제도적, 정책적, 운동적 차원에서 상대적으로 그 논의의 수준이 활발한 이유는 자본주의 시장경제(기업경영 및 인사정책)와 맞물린 사회문화적 요인이 크다. 기본적으로 노동력을 생산수단의 하나로 판단하기에 사업장 내 경영전략의 하나인 직원 서비스 매뉴얼과 친절교육 등이 과도하게 감정노동을 강요하는 메커니즘이 되고 있기 때문이다. 중앙 정부와 서울시도 이와 같은 문제인식을 갖고 감정노동 문제에 대한 정책적 개선방안을 모색하고 있으며 서울시에서는 2015년 1월 감정노동 조례가 공포되었다.

고용노동부에서는 2016년 2월 감정노동의 부정적 결과로서 고객 갑질로 발생한 적응장애와 우울증 등을 산업재해의 범위에 포함시키는 산업재해보상보허법 시행령과 시행규칙을 입법예고 했다. 서울시에서도 2016년 1월 7일 국내 최초로 감정노동 조례가 공포되었다.

◯ 다른 한편으로는 정신건강과 밀접한 관련이 있는 자살이나 인터넷게임 중독 등이 심각한 사회문제로 부각된 지 오래되었고, 아동학대·분노조절·보복운전 등 새로운 문제도 지속적으로 생겨나는 등 국민의 정신건강과 안전, 행복이 크게 위협받고 있다. 재난이나 노인인구의 증가, 다문화 가정의 확산 등 사회변화에 따라 정신건강 취약계층의 종류도 다양해지고 있다.

◯ 이런 이유로 우리나라에서 1990년대 중반 정신보건법을 제정된 이후, 전국 지자체에서 정신건강증진센터가 설치되면서 중증정신질환과 알코올 중독환자 관리에 역점을 두어 왔다고 볼 수 있다. 그런데 최근 정부(보건복지부)는 사회 변화를 반영하여 2012년부터 ‘모든 국민의 정신건강을 국가가 관리하는 것’으로 정신건강정책의 방향을 전환했다.

하규섭 국립정신건강센터장, 「국민 정신건강 증진…국립정신건강센터 새로운 비상」, 《정책 브리프》,  문화체육관광부(2016.3.4.).

<표 4> 국내 정신보건 기관 및 시설 현황(2015)

지역	정신건강 증진센터	사회복귀 이용시설	사회복귀 주거시설	중독관리통합지원센터	정신의료원	정신요양시설
서울	26	45	70	4	334	3
경기	37	11	31	7	289	6
인천	10	4	5	5	63	2
전체	208	129	205	50	1,254	59

자료 : 2015년 보건복지부 <정신건강사업 안내> 재구성

◯ 2015년 보건복지부 기준으로 전국의 정신보건 기관 및 시설은 총 1,983개인데,  정신건강증진센터는 208개(서울 26개, 12.5%), 사회복귀이용시설 129개(서울 45개, 34.8%), 사회복귀 주거시설 205개(서울 70개, 34.1%), 중독관리통합지원센터 50개(서울 4개, 8%), 정신의료기관 1,354개(서울 334개, 24.6%), 정신요양시설 59개(서울 3개, 0.5%)로 확인된다(보건복지부 정신건강사업, 2015).

◯ 정신건강증진센터 208곳 중 기초 195개(국비 170곳, 지방비 25곳), 광역 13곳(국비 12곳, 지방비 1곳)이 있으며, 정진건강증진센터 주요 기능은 △지역사회 내 정신질환 예방, 정신질환자 발견·상담·사회복귀훈련 및 사례관리, △정신보건시설간 연계구축 등 지역사회정신보건 사업 기획·조정 등을 담당한다, 정신보건전문요원은 1만6천여명 정도이며, 정신보건법 제정 이후 간호사, 사회복지사, 임상심리사 등 전문직에서 1년 기간 동안 수련과정을 거쳐 자격증을 취득할 수 있다. 현재 정신보건전문요원은 △정신질환자와 그 가족 상담 및 교육, △정신질환 예방 활동, △정신보건 조사 및 연구 등의 역할을 한다(보건복지부, 2015).

◯ 서울지역 정신건강 관련 자원조직은 △보건의료환경연구원 및 중간조직 지원(각 사업단) △정신의료기관(은평병원, 경기도 소재 4개 위탁병원 : 고양, 백암, 용인, 축령) △정신건강증진센터(광역 1개, 자살예방센터 1개, 자치구 25개 → 서울시 위탁 광역 2곳, 지자체 직영 노원·구로·관악 3곳) △사회복귀시설(97개: 이용 37개, 주거 60개 → 서울시 민간위탁 사회복귀시설 4개: 누리봄, 늘푸름집, 새오름터, 이음, 서울시 각 자치구 민간위탁 아이존 11곳) △정신요양시설(은평 1개, 경기도 2개) △정신건강 관련 센터(알콜상담센터 4개, 치매센터, 심리지원센터 1개, 각 상담 및 보호 센터들) 등으로 구분 가능하다([그림3]).

[그림3] 서울지역 정신건강 자원 조직들

2) 정신건강증진센터 운영 및 고용구조

◯ 서울시와 25개 자치구도 사실 보건복지부 정책방향과 연동하여, 서울시민의 정신건강 제반사항(예방, 치료·재활, 사회복귀 등)을 담당하는 정신건강증진센터가 설치되었다고 봐야 한다. 물론 각 센터는 1995년 강남구와 1997년 강서구, 서대문구, 1998년 노원구, 성북구, 성동구를 시작으로 하여 2010년 용산구를 기점으로 25개 자치구에 모두 설치되었다.

[그림3] 서울지역 정신건강증진센터 설치 및 운영 개요

주 : 2016년 서울시 정신건강증진센터 조례「서울특별시 정신건강증진 및 지원에 대한 조례」 제정.

<표 5> 서울지역 정신건강증진센터 운영형태 및 인력구조(2015)

	운영형태			인력구조 및 규모
	조례	위탁기관	위탁기관 세부사항	센터장	센터장 직종	부센터장	총원	정신 보건	자살 예방 센터
서울시	2016년 (有)	의료법인	정신 의료기관 25곳	비상근	정신과 전문의	1명	50명	34명	16명
25개 자치구	14곳 (有)	정신 의료기관 16곳	직영 1곳	비상근	정신과 전문의	0명	308명	303명	5명
	11곳 (無)	학교법인 9곳

◯ 서울지역 정신건강증진센터는 광역형 1개, 자살예방센터 1개(2016년 3월 1일 분리)와 25개 자치구 보건소 내에 지역 센터가 설치되어 있고 정신건강증진전문요원이 근무하고 있다. 2015년 기준으로 서울시 및 자치구 정신건강증진센터 노동자는 358명(여성 87%)으로 파악되고 있으며 정신보건사회복지사(사회복지사), 정신보건임상심리사(임상심리사), 정신보건간호사(간호사), 사무관리행정, 정신보건전문의(전문의) 등 전문직 노동자로 구성되어 있다(박마루, 2015).

◯ 서울시 정신건강증진센터는 2016년 공포된 「서울특별시 정신건강증진 및 지원에 대한 조례」에 의해 제도화가 되었다고 볼 수 있다. 그간 정신보건법이나 정부의 지침 등에 의해 설치 운영되고 있던 센터가 지자체 내에서 조례에 근거하여 운영되는 것이다. 현재 조례에서는 정신건강증진센터 목적, 운영, 사업, 지원의 영역으로 구성되어 있으며, 주로 지역사회 정신질환 예방과 치료, 재활, 복귀 등을 목적으로 제정된 측면이 있다.

◯ 사실 서울시와 자치구 정신건강증진센터가 1990년대 후반 설립을 시작으로 하여 2000년 중반에 거의 대부분 설치되었음에도 불구하고 조례 제정은 다소 늦은 감이 있다. 한편 서울시 정신건강증진센터와 유사한 서울시 민간위탁 시설·기관 중에는 심리지원센터, 광역치매센터 조례 등이 있다. 현재 서울시 정신건강증진센터 조례는 제도, 운영 관련 항목만 있을 뿐 종사자의 고용의 질(고용, 노동, 안전, 소득 등)은 포함되어 있지 않은 상태다.

서울특별시 정신건강증진 및 지원에 대한 조례(2015.12.1.), 서울특별시 자살예방 및 생명존중문화 조성을 위한 조례 일부개정조례(2016.2.12.), 서울특별시 심리지원센터 설치 및 운영 조례(2016.2.22.), 서울특별시 치매센터 설치 및 운영 조례(2011.10.7.).

건강증진센터 관련 그간의 공청회와 토론회, 다수의 실태조사(정신보건전문요원 실태조사, 2015: 전국정신건강증진센터 실태조사; 서울시민 정신건강증진 및 자살 예방 토론회, 2015)에서도 전문성과 노동조건 문제가 언급은 되었으나 민간위탁 운영 방식과 고용의 질이 본격적으로 다루어진 상태는 아니다.

[그림 4] 서울지역 정신건강증진센터 민간위탁 및 고용구조

주 : 센터 고용구조 문제점은 위탁 자체보다는 중충적인 개인위탁(정신전문의)과 비정규직 고용임.

◯ 서울지역 정신건강증진센터 운영 및 인력은 서울시 광역센터(50명), 자살예방센터(16명)와 자치구(308명: 정신보건 303명, 자살예방 5명)로 구분된다. 25개 자치구 각 센터별 인력은 평균 12명(광역센터 제외) 정도이며, 최소 9명에서 최대 18명으로 운영되고 있다. 현재 센터장은 거의 모두 비상근 형태이나 총괄 역할을 대행하는 직책(부센터장)이 있는 것은 아니다.

◯ 문제는 서울지역 25개 정신건강증진센터 위탁구조다. 무엇보다 각 센터는 서울시 예산(50%)과 자치구 예산(50%)의 매칭 형태 민간위탁 사무예산으로 운영되고 있다. 이와 같은 시비·구비 매칭 사업 예산으로 운영되는 시설 종사자의 실질적인 사용자성이 문제가 된다. 각 센터 수탁기관이 법인 및 기관이 아닌, 위탁운영기관의 개인(정신과 전문의)이 독립개인사업자로 수탁하는 형태다. 이것은 사실상 현재의 민간위탁을 재위탁하지 못하도록 한 서울시 민간위탁 관련 조례 운영 규정과 지침을 어긴 편법적 경영 문제로도 판단할 수 있다.

◯ 게다가 현재의 정신건강증진센터 위수탁 운영구조는 법인과 개인 센터장에게 3년 동안(최대 5년) 위탁계약기간이 맡겨진 이후 계약종료가 될 경우, 해당 센터 종사자들의 고용불안 소지가 있다. 이와 같은 문제는 수탁기관의 경영과 운영이 제대로 모니터링 되지 못하는 상황에서 고용과 노동의 사각지대를 초래할 개연성을 내포하고 있다. 실제로 2016년 설문조사 결과 현재의 센터에서 임금 삭감(33.2%)과 직급직책 하향 조정(8.2%), 부당 업무보고(14.3%) 등 취업규칙 불이익변경 문제와 근로기준법 위반, 민간위탁 규정 위반 등의 응답이 확인되고 있다.

[참조1] 서울지역 정신건강증진센터 위탁현황 개요(2015)

No.	기관명	센터설치 조례현황	직영 및 민간 위탁현황				부설자살 예방센터 유/무
			위탁기관 유형	위탁기관명	민간위탁 계약시점	계약 기간
1	서울시정신건강증진센터	무	정신의료기관	용인병원유지재단	2014.3.6	2년	유
2	강남구정신보건센터	조례 제7조2	정신의료기관	서울시 서울의료원	2015.1.1.	3년	무
3	강동구정신보건센터	유	정신의료기관	국립중앙의료원	2013.01.01	3년	유
4	강북구정신건강증진센터	유	학교법인	서울백병원	2014.1.1.	3년	무
5	강서구정신건강증진센터	무	의료법인	명지병원	2015	3년	무
6	관악구정신건강증진센터	유	직영				무
7	광진구정신건강증진센터	유	정신의료기관	국립서울병원	2013.01.01	3년	무
8	구로구정신건강증진센터	유	학교법인	한림대학교강남성심병원	2013.4.1	3년	무
9	금천구정신건강증진센터	유	학교법인	중앙대학교병원	2014.1.1	2년	무
10	노원구정신건강증진센터	무	정신의료기관	전성일신경정신과의원	2013.1.1	3년	무
11	도봉구정신건강증진센터	무	의료법인	을지병원	2014.11.25	3년	무
12	동대문구정신건강증진센터	유	의료법인	경희의료원	2013.1.1	3년	무
13	동작구정신건강증진센터	무	정신의료기관	보라매병원	2013.12.27	3년	무
14	마포구정신건강증진센터	무	학교법인	서울대학병원	2013.4.19	3년	무
15	서대문구정신건강증진센터	무	학교법인	연세의대 세브란스병원	2015.01.05	3년	무
16	서초구정신건강증진센터	유	정신의료기관	서울대병원	2014.1.1	3년	무
17	성동구정신건강증진센터	무	학교법인	한양대학교병원	2014.1.1.	3년	유
18	성북구정신건강증진센터	무	학교법인	건국대병원	2013.12.	3년	무
19	송파구정신보건센터	유	정신의료기관 사회복지법인 학교법인 비영리단체 직영	서울아산병원	2014.1.1	2년	무
20	양천구정신건강증진센터	유	학교법인	이대목동병원	2015.1.1	3년	무
21	영등포구정신건강증진센터	유	정신의료기관 사회복지법인 학교법인 비영리단체 직영	가톨릭대학교 여의도성모병원	2015.1.1	2년	무
22	용산구정신건강증진센터	유	학교법인	순천향대학교서울병원	2013.10.17	3년	무
23	은평구정신건강증진센터	유	정신의료기관	서울특별시립 은평병원	2013.1.1	3년	무
24	중구정신건강증진센터	유	의료기관	서울대학교병원	2014.1.1	3년	무
25	중랑구정신건강증진센터	무	정신의료기관	서울의료원	2013.01.01	3년	무
26	종로구정신건강증진센터	유	특수법인	서울대학교병원	[2008~2010] 2014.01.01-2016.12.31	3년	무

주 : 서울시 자살예방센터(16명)는 2016년 서울시정신건강증진센터에서 분리되어 현황에서 제외

[참조2] 서울지역 정신건강증진센터 인력현황 개요(2015)

No.	기관명	인력 현황
		총인원 (상근자)	부센터장 유/무	정신센터 직종, 인원	부설자살예방센터 직종 인원 수
1	서울시정신건강증진센터	50명	유	정신보건사회복지사24명 정신보건간호사6명 기타(행정)4명 (대체인력계약직1명포함)	정신보건사회복지사13명 (대체인력계약직1명포함) 정신보건간호사3명
2	강남구정신보건센터	14명	무	정신보건사회복지사 12명 정신보건간호사 1명 / 기타(행정 1명)
3	강동구정신보건센터	13명	무	정신보건사회복지사10명 정신보건임상심리사2명	정신보건사회복지사 1명
4	강북구정신건강증진센터	11명	무	정신보건사회복지사9명 정신보건간호사1명 사회복지사1명
5	강서구정신건강증진센터	12명	무	정신보건사회복지사10명, 사회복지사1명,행정1명	무
6	관악구정신건강증진센터	11명	무	정신보건간호사3 정신보건사회복지사1 간호사6 사회복지사1
7	광진구정신건강증진센터	13명	무	정신보건사회복지사4명 정신보건간호사8명 사회복지사1명
8	구로구정신건강증진센터	13명	무	정신보건간호사 3명 정신보건사회복지사 8명, 사회복지사 2명	무
9	금천구정신건강증진센터	11명	무	정신보건사회복지사8명 정신보건간호사2명 행정1명	0
10	노원구정신건강증진센터	18명	무	정신보건사회복지사16명 정신보건간호사2명	-
11	도봉구정신건강증진센터	13명	무	정신보건간호사1명/ 정신보건사회복지사 11명/ 기타(행정)1명	0명
12	동대문구정신건강증진센터	11명	무	정신보건간호사3명 정신보건사회복지사6명 일반사회복지사1명 간호사1명	0
13	동작구정신건강증진센터	12명	무	정신보건간호사1명 정신보건사회복지사10명 사뢰복지사1명	무
14	마포구정신건강증진센터	11명	무	정신보건사회복지사8명 정신보건간호사 3명
15	서대문구정신건강증진센터	11명	무	정신보건간호사3 정신보건사회복지사7 행정요원1	무
16	서초구정신건강증진센터	13명	무	정신보건사회복지사12 사회복지사1
17	성동구정신건강증진센터	11명	무	정신보건간호사1명 정신보건사회복지사6명 사회복지사1명 기타(행정)1명	정신보건간호사2명
18	성북구정신건강증진센터	13명	무	정신보건간호사4명 정신보건사회복지사8명 사회복지사1명	0
19	송파구정신보건센터	13명	무	정신보건사회복지사:12명 정신보건간호사 1명
20	양천구정신건강증진센터	13명	무	정신보건사회복지사8명 정신보건간호사2명 간호사1명	사회복지사2명
21	영등포구정신건강증진센터	13명	무	정신과전문의:1 정신보건간호사:3 정신보건사회복지사:8 행정요원:1	해당없음
22	용산구정신건강증진센터	9명	무	정신보건사회복지사8명 사회복지사1명	0
23	은평구정신건강증진센터	14명	무	정신과전문의(1명) 정신보건간호사(3명) 정신보건사회복지사(8명) 사회복지사(1명),상담심리사(1명)
24	중구정신건강증진센터	12명	무	정신보건사회복지사9명 정신보건간호사2명 사회복지사1명
25	중랑구정신건강증진센터	12명	무	정신보건사회복지사9명 정신보건간호사 1명 정신보건임상심리사 1명 사회복지사 1명	0
26	종로구정신건강증진센터	12명	무	정신보건사회복지사-10명 정신보건간호사 - 1명 사회복지사 - 1명	ㅣ해당없음

주 : 1)정신건강증진센터 총 인원은 센터장(거의 다수 전문의)이 포함된 수치

2)서울시 자살예방센터(16명)는 2016년 서울시정신건강증진센터에서 분리되어 현황에서 제외

◯ 지자체 일반적인 위수탁 변경 과정에서 기존 종사자의 고용승계가 묵시적으로 고용된다고 볼 수밖에 없지만, 실제적으로는 고용 불안정성이 높은 것이 사실이다. 특히 서울지역 정신건강증진센터와 같은 사례에서 보면 사실상 법인이나 기관이 아닌 개인사업자(정신과 전문의)로 하는 것은 고용불안정성을 높이는 것이다. 따라서 현재의 서울시 및 자치구 민간위수탁 당사자를 개인이 아닌 법인이나 기관으로 상정(조례 개정)하는 것이 필요하다.

◯ 특히 현재 서울시 및 자치구 정신건강증진센터 사업이 시비·구비 매칭 사업(보조사업)으로 운영되는 상황에서 개별 센터의 고용의 질 항목이 현 조례에 없다는 점을 고려하면 고용안정 내용이 추가될 필요성이 있다. 현재 정부의 공공부문 비정규직 종합대책에서도 ‘하도급 용역근로자 고용승계 가이드라인’지침이 있기에 조례 개정(고용안정성 조항 신설 삽입)에 큰 문제는 없을 것으로 판단된다.

○ 한편 서울지역 각 자치구 정신건강센터의 물리적 환경도 열악한 상황이다. 서울시정신보건사업 안내 기본시설은 공간 면적을 330㎡로 권고하고 있으나, 각 센터의 평균(중위 값 median) 공간은 223.60㎡ 수준(19.2% 권고 기준 미달)에 불과한 실정이다. [그림 5]에서도 확인할 수 있듯이, 센터 기본시설은 최하 76㎡에서 최대 680㎡까지 그 편차가 5배나 된다. 또한 기본적인 클라이언트 이용자(대상자, 보호자) 중 장애인을 고려한 저층 위치(건물 층)에 사무실이 있어야 하나, 현재 대부분 2층(강남권역센터 평균 2층, 강북권역 평균 2.5층)이며, 일부는 지하나 고층에 위치한 곳도 있다(<표6> 참조).

○ 아울러 각 센터 내방객과의 상담 등 개인적 대화와 정보가 제3자에게 확인되거나 드러나지 않도록 해야 하는 정신보건 업무 특성상 방음시설이 필요함에도 불구하고 현재 11.5%(3곳, 강남권역 27.3%, 강북권역 0%)만이 방음시설이 된 것으로 확인된다. 이는 정신건강증진센터 조례(제7조, 제8조)상 서비스의 질 문제와도 밀접한 연관성이 있어 시급히 해결해야할 과제 중 하나다. 한편 현재 서울지역 정신건강증진센터 수련생 등록비율은 19.2%(강남권역센터 18.2%, 강북권역센터 14.3%)였다.

[그림 5] 서울지역 정신건강증진센터 물리적 환경 - 이용면적(2015)

주 : 서울시 광역 센터와 각 자치구 25개 기준 면적(면적 분석은 중위 값 median)

<표 6> 서울지역 정신건강증진센터 물리적 환경 - 면적, 층, 공간 비교(2015)

지역권역	공간면적 (㎡)	이용 공간 층	센터장실	사무실	상담실	회의실	교육실	휴게실	탕비실
서울 광역센터	683.01	5.5	1	2	1	2	1	1	2
강남 권역센터	202.80	2.0	1	1	2	1	1		1
강북 권역센터	223.60	2.5	1	1	2	1	1		1
전체	223.60	2.0	1	1	2	1	1		1

주 : 이용공간 층 중 일부 센터(2-3곳은 지하 1층 위치)

<표 7> 서울지역 정신건강증진센터 방음실 및 수련생 등록 현황(2015)

	방음실		수련생 등록
	있음	없음	있음	없음
서울광역센터	.0% (0)	100.0% (1)	100.0% (1)	.0% (0)
강남권역센터	27.3% (3)	72.7% (8)	18.2% (2)	81.8% (9)
강북권역센터	.0% (0)	100.0% (14)	14.3% (2)	85.7% (12)
전체	11.5% (3)	88.5% (23)	19.2% (5)	80.8% (21)

[참조 3] 서울지역 정신건강증진센터 물리적 환경 현황

No.	기관명	물리적 환경 현황											기타사항
		총면적 (㎡)	층수	정신센터이용 장애인편의시설	센터장실	사무실	상담실	회의실	교육실	휴게실	탕비실	방음시설 유무	정신보건 수련기관 등록여부	15년 소속된 수련생수
1	서울시정신건강증진센터	683.01	5,6층	엘리베이터 전층운행	1	2	1(공통)	2(공통)	1(공통)	1	2	무	유	0
2	강남구정신보건센터	330	2,3층	간판	1	1	4	1	2	1	0	무	무	-
3	강동구정신보건센터	169.85	1층(본소) 2층(분소)		0	2	2	0	1	0	2	무	유	0
4	강북구정신건강증진센터	680	3층		0	1	3	1	3	0	1	무	무
5	강서구정신건강증진센터	238	지하1층	없음	0	1	1	1	1	0	1	무	유	0
6	관악구정신건강증진센터	194.39	4층			1	2		1	0	1	유	무	1
7	광진구정신건강증진센터	309	4층	유	0	1	2	1	2	1	1	무	무
8	구로구정신건강증진센터	329.28	5층	무	1	1	3	1	1	1	1	무	무
9	금천구정신건강증진센터	432.67	5층	무	1	1	3	0	2	1	0	무	무
10	노원구정신건강증진센터	224	2층	엘리베이터, 화장실,주차장, 경사로, 점자 표지판	1	1	3	1	1	0	0	무	유	1
11	도봉구정신건강증진센터	120	1층	유	0	1	3	1	1	0	1	무	유	0명
12	동대문구정신건강증진센터	141.9	2층	엘리베이터	1	1	2	0	1	1	0	무	무	0
13	동작구정신건강증진센터	202.8	1층	장애인 화장실 설치	1	1	1	1	1(공통)	0	1	유	무	무
14	마포구정신건강증진센터	245	3층	무	1	1	1	1(공용)	1(공용)	1	0	무	무
15	서대문구정신건강증진센터	130	보건소 별관 4층 일부사용		1	1	1	무	1	무	1	무	무	무
16	서초구정신건강증진센터	76	2층		1	1	0	1	0	0	0	무	무
17	성동구정신건강증진센터	223.	1층	없음	무	1	1	0	2	0	1	무	무	무
18	성북구정신건강증진센터	165	6층		1	1	2	1	1	0	0	무	무	0
19	송파구정신보건센터	256	2층		1	1	1	2	2(공동)	1	1	무	무
20	양천구정신건강증진센터	198	지하1층		1	1	3		1	1	1	무	무
21	영등포구정신건강증진센터	194.4	지하1층	보건소같이사용 (화장실,엘리베이터,계단등)	1	1	2	0	1	0	1	유	무	무
22	용산구정신건강증진센터	311.73	2층	없음	1	1	2	1	1	1	1	무	무
23	은평구정신건강증진센터	212.5	3층		1	1	2	1	1	0	1	무	무
24	중구정신건강증진센터	227.7	3층		1	1	3	0	3	0	1	무	무	무
25	중랑구정신건강증진센터	316.97	1층		1	1	3	0	2	0	1	무	무
26	종로구정신건강증진센터	201.24	1층	없음	1	1	2	1	회의실 겸용	1	휴게실 겸용	무	무	0명

주 : 서울시 자살예방센터(16명)는 2016년 서울시정신건강증진센터에서 분리되어 현황에서 제외

Ⅳ. 서울지역 정신건강증진센터 노동조건 실태 - 설문조사 결과 분석

1) 정신건강증진센터 주요 실태조사 함의

가. 조사 표본 및 특징

○ 이 분석 자료는 2016년 3월말부터 4월 초까지 약 2주간 서울지역 광역 및 자치구 정신건강증진센터(자살예방센터 포함) 전문요원 및 노동자를 대상으로 한 설문조사 결과다. 이 조사는 연구자가 서울지역 각 정신건강증진센터에 설문지를 배포하여 자기기입식 응답 형태로 진행되었다. 설문조사 신뢰구간은 95% ± 3.36이며, 조사대상 모집단(358명) 대비 수거율은 70.3%(252명)다.

<표 8> 서울지역 정신건강증진센터 조사 표본(n=252)

센터	응답 수	비율(%)	센터	응답 수	비율(%)
강동센터	11	4.4	용산센터	9	3.6
강북센터	11	4.4	은평센터	13	5.2
강서센터	10	4.0	종로센터	11	4.4
광진센터	12	4.8	중구센터	11	4.4
노원센터	13	5.2	중량센터	10	4.0
도봉센터	11	4.4	강남센터	2	.8
마포센터	11	4.4	서초센터	8	3.2
서대문센터	11	4.4	송파센터	13	5.2
성동센터	11	4.4	금천센터	10	4.0
성북센터	13	5.2	서울광역센터	30	11.9
양천센터	11	4.4	자살예방센터	10	4.0

<표 9> 서울지역 정신건강증진센터 조사 표본 사업장 속성

		빈도	퍼센트			빈도	퍼센트
운영 형태	민간위탁	187	79.9	직종	사회복지사	201	81.0
	공공위탁	35	15.0		간호사	41	16.5
	지자체 직영	12	5.1		상담임상심리사	2	.8
현직 근속 기간	3년 미만	68	41.5		사무관리직	4	1.6
	3-6년 미만	67	40.9	직책	팀원	194	78.5
	6-9년 미만	29	17.7		팀장급	53	21.5
동종 직장 근속 기간	3년 미만	30	22.2	고용 형태	정규직	106	43.6
	3-6년 미만	54	40.0		무기계약직	55	22.6
	6-9년 미만	24	17.8		비정규직	82	33.7
	9년 이상	27	20.0

○ 첫째, 서울지역 정신건강증진센터 조사 표본은 25개 자치구 84.1%(강북지역 센터 66.7%, 168명 / 강남지역센터 17.5%, 44명), 서울광역센터 15.9%(40명)이었다. 서울지역 정신건강증진센터 운영형태별 조사표본은 민간위탁 79.7%, 공공위탁 15%, 지자체 직영 5.1% 순이다. 조사대상 각 센터 평균 근속기간은 3.9년(3년 미만 41.5%, 3-6년 미만 40.9%, 6년-9년 미만 17.7%)이고, 동종업계 평균 근속기간은 5.8년(3-6년 미만 40%)으로 확인된다. 센터 내 직종 분포는 정신건강 사회복지사·사회복지사 81%, 정신건강간호사·간호사 16.5%, 기타 2.4% 순이며, 직급 현황은 팀원 78.5%, 팀장급 21.5%(부서팀장 15%, 상임팀장 6.5%)였다.

○ 둘째, 현재 정신건강센터의 고용형태는 정규직 43.6%, 무기계약직 22.6%, 비정규직 33.7%였다. 정신건강증진센터와 같이 지자체 다수 민간위탁에서 정규직과 동일 업무를 수행하는 무기계약이 확산되고 있다는 점이 확인되며, 비정규직이 10명 가운데 3명 이상(33.7%)이라는 점이 주된 문제로 판단된다. 특히 현재 센터 무기계약직과 비정규직 규모는 서울시 전체 민간위탁 353개 고용형태(무기계약 5.8%, 비정규직 21.%)보다 더 많다(<표1> 참조).

○ 무엇보다 현재 지자체 직영 3곳의 직종별 고용형태 교차 분석 결과 거의 모두 비정규직으로 나타났다. 이와 같은 정신건강센터 전문요원의 단기 고용(기간제 계약직)은 전문요원의 고용불안으로 숙련형성과 시민 서비스 질(보건의료복지 공공성) 하락을 초래하는 요인이 된다. 또한 이와 같은 불안정 고용은 내부 구성원들 사이에 지자체 직영 운영의 부정적 인식을 강화시키는 문제점 중 하나로 표출되고 있다.

[참조4] 서울지역 정신건강증진센터 고용형태 비교 - 운영형태별 직종, 고용형태

기관 운영형태		고용형태			전체
		정규직	무기계약직	비정규직
민간 위탁 운영	사회복지사	46.3%	25.5%	28.2%	100.0%
	간호사	51.7%	17.2%	31.0%	100.0%
	상담임상심리사			100.0%	100.0%
	사무관리직	50.0%	25.0%	25.0%	100.0%
	계	47.0%	24.0%	29.0%	100.0%
공공 위탁 운영	사회복지사	58.3%	4.2%	37.5%	100.0%
	간호사	20.0%	30.0%	50.0%	100.0%
	상담임상심리사		100.0%		100.0%
	계	45.7%	14.3%	40.0%	100.0%
지자체 직영	사회복지사			100.0%	100.0%
	간호사			100.0%	100.0%
	계			100.0%	100.0%

주 : 1)지자체 직영 기관 표본(12명)이 적어 고용형태 응답(비정규직)이 다소 높게 나타났을 개연성은 있음.

2)민간위탁 노동자들은 위타기간 종료를 계약기간 여부로 인식하는 사람과 그렇지 않은 사람간의 차이가 있어 일반 사업장과 달리 근로계약서 상 게약기간 있을 경우(기간제)와 없는 경우(정규직 및 무기계약직)의 차이와 다른 주관적 응답으로 나타나 다소 고용형태에 대한 법적 기준과 주관적 기준의 차이가 있음.

나. 인구사회학적 특징

○ 정신건강증진센터 조사대상의 인구사회학적 특징은 여성(83.5%, 207명)이 다수를 차지하고 있으며, 전체적으로 20대와 30대 연령(평균 연령 31.4세, 30대 59.4%)이 절대 다수인 직종별 노동시장으로 나타나고 있다. 이를 반영하듯 정신건강증진센터 10명 가운데 6명 정도는 미혼(57.3%)이었고, 내부 성별 분포에서 미혼여성(58.9%)이 미혼남성(48.8%)보다 10%p 높게 나타났다.

[그림 6] 서울지역 정신건강증진센터 조사 표본 인적 속성

○ 한편 정신건강증진센터 구성원의 내적 인구사회학적 분포 변화는 2012년 조사와 2016년 조사를 통해 몇 가지 확인 가능한 현상이 발견된다. 무엇보다 평균 근속기간은 1.2년(2012년 2.7년 → 2016년 3.9년) 정도 늘어난 상태이며, 20대와 30대 연령층의 변화를 보면 20대 7.2%p 감소(2012년 47.8% → 2016년 40.6%)한 반면 30대는 5.7%p 증가(2012년 46.7% → 2016년 52.4%)했다(<표 10>).

<표 10> 서울지역 정신건강증진센터 주요 표본 변화 비교 : 2012년, 2016년

표본 특징		2012년	⇒	2016년
기관 모집단 조사표본(센터)		26곳 22곳(84.6%)		27곳 22곳(81.4%)
종사자 모집단 조사표본(비율)		328명 274명(83.5%)		358명 252명(70.3%)
평균 근속년수		2.7년		3.9년 [동종업 근속 5.8년]
여성(응답 비율)		87%(239명)		83.5%(207명)
20대 종사자 30대 종사자		47.8%(131명) 46.7%(128명)		40.6%(102명) 52.4%(131명) [평균 31.4세]

자료 : 1) 서울지역 정신건강증진센터 설문조사(2012년 11월 서울지역 정신건강증진센터 자체조사)

2) 서울지역 정신건강증진센터 설문조사(2016년 3월 한국노동사회연구소 김종진)

2) 서울지역 정신건강증진센터와 유관 기관 실태조사 비교

(1) 직장생활 - 만족도

○ 정신건강증진센터 직장생활 및 노동환경의 전반적인 상황은 직장생활 만족도(주관적 인식)를 통해서 추정 가능하다. 첫째, 2016년 정신건강증진센터 종사자의 직장생활 만족도는 43.8점(위탁: 44점 - 민간 44점, 공공 45점, 지자체 직영 33.7점)으로 ‘서울시 공공부문 종사자’ 직장생활 만족도(2015년 45.5점)보다 다소 낮은 편이다([그림 7참조]).

○ 둘째, 정신건강증진센터 직장생활(10개 항목) 중 만족도가 낮은 영역은 △고용안정성(17.5점, 서울시 공공부문 33.2점) △복지후생(35.6점, 서울시 공공부문 51.5점), △노동강도(36.1점, 서울시 공공부문 39.7점) △임금수준(40.5점, 서울시 공공부문 56.2점) 순이었다. 특히 고용안정성은 ①지자체 직영(8.3점) > ②민간위탁(17점) > ③공공위탁(22.1점) 순이었고, 지자체 직영에서 고용불안정성이 높은 것은 거의 대부분 비정규직 고용(설문조사 표본 100%)때문 요인이 크다.

○ 셋째, 정신건강증진센터 직장생활 만족도와 관련하여 내부 주체간 차이도 있다. 각 센터 내부 구성원 중 여성(43.2점, 남성 46.7점), 기혼(42점, 미혼 45.1점), 30대 이상(42.6점, 20대 45.7점), 팀장급(41.1점, 팀원 44.5점), 간호사(41.7점, 사회복지사 43.8점, 상담사무직 57점), 무기계약직과 비정규직(42점, 정규직 45점)이 상대적으로 직장생활 만족도가 낮았다.

<표 11> 서울시 공공부문과 정신건강증진센터 직장생활 만족도 실태

	서울시 공공부문 종사자(2015)	서울 정신건강 증진센터(2016)		서울시 공공부문 종사자(2015)	서울 정신건강 증진센터(2016)
직장생활 만족도 종합	45.5	43.8	개인 발전 가능성	50.4	47.5
임금 수준	56.2	40.5	의사소통, 인간관계	49.3	60.1
고용 안정성	33.2	17.5	인사관리 공정성	48.7	53.2
근무환경	46.5	43.6	복지후생	51.5	35.6
근로시간	46.5	56.7	노동강도(업무)	39.7	36.1
일의 내용	42.8	50.9

주 ; 직장생할 만족도 점수는 0점∼100점(중간 값 50점)

[참조5] 서울지역 정신건강증진센터 각 주체별 직장생활 만족도(단위: 점수, 0점-100점, 중간 값 50점)

		직장생활 만족도
		계	임금 수준	고용 안정	근무 환경	노동 시간	일의 내용	발전 가능성	소통 인간관계	인사 공정성	복지 후생	노동 강도
성별	여성	43.2	41.2	17.6	42.8	55.9	50.2	46.7	58.8	51.9	36.1	35.3
	남성	46.7	38.1	16.2	47.5	60.6	54.3	50.6	66.8	59.3	33.1	40.6
혼인 상태	기혼	42.0	40.2	15.2	42.7	57.7	49.0	45.1	58.6	51.2	33.1	32.6
	미혼	45.1	41.0	19.0	44.2	55.8	52.3	48.9	61.2	54.5	37.5	38.7
연령대	20대	45.7	38.5	19.5	45.7	57.5	53.0	50.5	63.0	57.0	39.2	38.2
	30대 이상	42.6	41.9	16.2	42.0	56.2	49.6	45.5	58.3	50.6	33.1	35.0
직책	팀원	44.5	39.0	18.8	44.5	57.5	51.9	47.5	61.6	54.4	36.9	36.9
	팀장급	41.1	46.6	12.0	39.9	53.8	47.1	46.6	54.8	48.5	31.2	33.1
직군	사회복지사	43.8	39.3	16.2	43.1	55.9	52.1	47.4	61.3	53.2	36.8	36.6
	간호사	41.7	46.8	19.3	42.5	58.7	43.2	46.9	54.2	51.2	28.0	29.8
	상담사무직	57.0	45.8	45.8	66.6	66.6	62.5	45.8	62.5	62.5	50.0	62.5
운영 형태	민간위탁	43.9	41.1	17.0	43.6	56.8	50.8	47.2	60.7	53.0	35.7	36.2
	공공위탁	45.1	40.4	22.1	43.9	56.6	50.0	50.0	60.7	58.6	40.7	37.1
	지자체 직영	37.1	33.3	8.3	47.9	60.4	54.2	35.4	52.1	33.3	18.8	27.1
고용 형태	정규직	45.0	42.0	20.5	42.2	57.9	52.2	49.3	58.3	53.8	35.8	39.6
	무기계약직	42.6	37.5	16.7	44.0	54.2	46.3	44.9	62.0	56.9	34.7	28.7
	비정규직	42.8	41.3	14.4	44.7	56.6	51.6	46.0	60.8	50.0	35.5	36.4

[그림 7] 서울지역 정신건강증진센터 직장생활 만족도 - 운영형태별(단위: 점수)

(2) 직장생활 - 이직

○ 정신건강증진센터의 고용불안과 낮은 처우 그리고 높은 노동강도는 이직요인 중 하나가 된다. 이와 관련하여 각 센터 노동시장 고용불안 및 이직과 관련해서는 작업환경 요인과 마찬가지로 다소 개선 현상들이 확인되고 있으나, 절대적인 고용의 질이 크게 개선되지는 못한 것으로 보인다.

○ 첫째, 현재의 직장(센터) 고용불안 의견은 9.4%p 감소(2012년 91.6% → 2016년 82.2%)했고, 1년 내 이직 의향을 갖고 있었던 응답은 44.9%p 감소(2012년 76.2% → 2016년 31.3%)했다. 센터 구성원들의 이직 의향 이유 중 ‘근로여건 불만족’ 응답이 그나마 10%p 감소(2012년 60% → 2016년 50%)했다(<표 12>).

<표 12> 서울지역 정신건강증진센터 주요 실태 변화 비교 : 2012년, 2016년

항목		2012년	⇒	2016년
고용 불안정		91.6%		82.2%
이직 의향(1년 이내)		76.2%		31.3%
이직이유(근로조건)		60.0%		50.0%

○ 둘째, 정신건강증진센터 종사자 이직 문제는 유사 전문직과 비교하면 몇 가지 함의가 있다. 먼저 3교대 근무 사업장인 병원사업장 보건의료 노동자(2015년 62.5%)와 비교할 때는 이직의향이 절반(31.3%) 정도였으나, 사회복지사의 이직 의향(2013년 22.3%)과 비교할 때는 10%p 높은 상황이다. 특히 센터 구성원들의 이직 요인(근로여건 불만 50%)은 일반 사회복지사(42.3%)보다 7.3%p 높았다(<표 14>).

○ 셋째, 정신건강증진센터 내 이직 의향을 갖고 있는 사람 중 동종업계로의 이직 의향은 46.6%에 불과하여 사회복지시설 및 기관 사회복지사(66.2%)에 비해 19.6%p나 적었다. 이는 현재의 정신건강증진센터 이직요인이 단순한 직장생활 불만족 때문은 아니고, ‘직장과 일의 전망(비전)이 없어서’(17.5%)라는 의견이 높은 것에서 유추 가능하다. 현재 정신건강 관련 전문직이라는 ‘직종별 노동시장’이 형성된 곳임에도 불구하고 동종업계로 이직하지 않으려는 부정적 경향이 확인된다(<표 13>, <표 14>).

<표 13> 서울지역 정신건강증진센터, 유사 직종 이직 의향 실태 비교

	1년 이내 이직 의향	이직 이유(1순위)	동종업 이직 의향
서울 정신건강증진센터(2016)	31.3%	근로여건 불만(50%)	46.6%
보건의료 노동자(2015)	62.5%	직무불만, 업무강도(49.3%)	-
사회복지 노동자(2013)	22.3%	근로여건 불만(42.3%)	66.2%

<표 14> 서울지역 정신건강증진센터 및 유사 직종 이직 이유 의견 비교(단위: %)

	정신보건증진센터(2016)		사회복지사(2013)
	1,2순위 합계	1순위	1,2순위 합계	1순위
근로여건 불만족	34.2	50.0	32.5	42.3
전공 적성 등 맞지 않아	4.5	1.3	8.4	8.9
직장, 일 전망이 없어서	18.1	17.5	15.8	13.0
직장 내 인간관계	3.2	2.5	11.5	8.2
개인, 가족적 이유	9.0	6.3	10.2	11.7
일의 임시적이거나 완료	1.3		1.9	1.8
일이 없거나 시설 사정이 어려워	0.6		0.3
계약기간이 끝나서	5.8	10.0	4.4	4.3
권고사직, 정리해고	5.8		0.2	0.2
직장휴업, 폐업 등	0.6	1.3	0.3	0.4
기관/조직 특성 문제로 인한 갈등	8.4	3.8	3.6	2.1
기타	8.4	7.5	10.9	7.3

(3) 직장생활 - 구조조정과 부당 노동 경험

○ 1995년 서울 강남구를 시작으로 2010년 용산구를 끝으로 25개 자치구에서 정신건강증진센터가 모두 설립되었으나, 이 과정에서 제도적 보호(조례, 정책)가 미흡하여 고용불안과 항상적 구조조정 그리고 법률 위반적 성격의 사각지대 현상도 확인된다.

[그림 8] 서울지역 정신건강증진센터 직장생활 과정 주요 부당 문제 경험(단위: %)

○ 첫째, 서울지역 정신건강증진센터 10곳 중 3곳 정도에서 센터 위탁과 재위탁 등의 운영과정에서 구조조정을 경험한 적이 있다(28.7%)는 응답이 있고, 본인 또한 사직이나 퇴사를 강요받은 경험이 있다(7.3%)는 의견도 확인된다. 게다가 현재 본인이 속한 기관에서 다수의 민간위탁 조례상 위법한 문제(부당 업무보고 작성 14.3%)를 겪었던 몇몇 의견들도 확인된다([그림 8]).

○ 둘째, 서울지역 정신건강증진센터 노동자들은 현재의 사업장에서 일하면서 근로기준법상의 위법한 불이익변경과 업무상 차별을 경험한 것으로 나타났다. 무엇보다 △임금 삭감 경험(66.8%) △본인 지정 업무 이이의 부가적 일·업무(51.4%) △부담 업무 변경(15%) △직급직책 하향 이동(8.2%) 순이다([그림 7]).

정신건강증진센터 2014년 예산(14.2%) 대비 2015년 예산(13.1%) 하락(1.1%p)으로 프로그램과 운영비 축소가 내부적으로 인건비 하락을 한 요인이 된다. 2014년 대비 2015년 인건비 축소 센터는 7곳(구로, 노원, 도봉, 동대문, 용산, 서대문, 양천)이나 된다.

[참조6] 서울지역 정신건강증진센터 임금 하락 변화 요인

2014년	2015년	2016년
2013년 보건복지부 기준에서 2014년 서울시사회복지이용시설 지급기준에 준하며, 호봉관리 기준을 포함하여 준용하여 변경 상임팀장 2급, 부서팀장, 2,3급 정신보건전문요원 팀원 → 36개월 이하 4급, 이상 3급 시간외수당 20시간 인정	2015년 사회복지이용시설 기준 → 임금하락 자치구 7개 12월 사회복귀시설과 임금체계 동일하게 적용 변경 지시 → 3급에서 4급으로의 임금체계 하락됨에도, 일방적 합의지시 시간외수당 10시간 인정	2016년 사회복지이용시설 기준 → 2017년도 임금하락을 합의한다는 조건으로, 2016년도 임금 지급 통보 → 상임팀장 중 2급에서 3급으로 조정되어 임금하락자 발생 시간외수당 5시간 인정

자료 : 보건의료노조 서울본부 정신건강증진센터지부 내부자료(2016.3)

(3) 직장생활 - 임금

○ 서울지역 정신건강증진센터 직장생활 중 고용문제를 제외한 영역 중 임금, 복리후생, 노동강도가 상대적으로 높았다. 이는 정신건강증진센터 전문요원과 유사 전문직직과 간접적인 조사 결과와의 비교를 통해 확인 할 수 있다.

○ 첫째, 정신건강증진센터 2016년 월 평균 임금은 약 249만원(중위 값 240만원)이었고, 201-250만원(32.6%), 150-200만원(29.2%), 251-300만원(26.3%), 300만원 이상(11.9%) 순이었다. 각 직종별 3년 미만 직종의 임금수준은 사회복지사 211만원, 상담심리사무직 220만원, 정신보건사회복지사 229만7천원, 정신보건간호사 276만3천원 순이었다.

○ 둘째, 정신건강증진센터 전문요원의 동일 근속기간대별 임금 수준은 <표16>에서 확인 가능하듯이, 3년 미만 간호사(276만원) 급여는 서울지역 병원·의료기관 간호사(292만원) 대비 94.4% 수준(16만1천원 차이)이다. 정신보건간호사나 사회복지사의 경우 1년 이상의 수련 경험자라는 것으로 고려하면 단순 임금 차이 이외의 보상은 결여된 것으로 봐야 한다.

<표 15> 서울지역 주요 정신보건 관련 전문직 월 평균 임금 비교(단위: 만원)

보건의료 병원·의료기관 서울지역 임금실태(2015)				정신건강증진센터 서울지역 임금실태(2016)
직종(n)	근속기간	평균 값	중위 값	직종(n)	근속기간	평균 값	중위 값
간호사 (4,189)	3년 미만	292.4	300.0	정신보건 간호사 (41)	3년 미만	276.3	275.0
	3-6년 미만	332.7	333.3		3-6년 미만	296.0	295.0
	6-9년 미만	356.7	358.3		6년 이상	391.8	418.5
정신보호사 (13)	3-6년 미만	300.0	300.0
사회복지사 (9)	3-6년 미만	304.2	304.2	정신보건 사회복지사 (189)	3년 미만	229.7	220.0
	6-9년 미만	372.9	372.9		3-6년 미만	252.1	252.5
물리치료사 (75)	3년 미만	210.6	208.3		6년 이상	296.6	300.0
	3-6년 미만	292.7	307.6	사회복지사 (12)	3년 미만	211.0	213.0
	6-9년 미만	319.4	322.9		3-6년 미만	224.0	230.0
임상병리사 (453)	3년 미만	274.9	291.7	상담심리직 (2)	3년 미만	220.0	220.0
	3-6년 미만	326.8	325.0
	6-9년 미만	361.2	362.5
직업치료사 (23)	3-6년 미만	258.3	258.3
	6-9년 미만	362.5	362.5

주 : 1) 서울지역 정신건강증진센터 4개 직종 설문분석(2016년 3월 22일 - 4월 4일, 한국노동사회연구소 김종진)

2) 보건의료 노동자 중 서울지역 6개 직종 설문분석(2015년 4월 2일 - 5월 30일, 한국노동사회연구소 김종진)

3) 2015년 서울시 생활임금은 월 149만3천원(시급 7,145원)이며, 센터 1년차 월 급여는 150만원임.

○ 셋째, 정신건강증진센터 사회복지사(224만원)와 정신보건사회복지사(252만) 월 평균 급여는 3년-6년 미만 서울지역 병원·의료기관 사회복지사(304만원)와 정신보호사(300만원)에 비해 최소 약 82.8%% 수준(사회복지사 80만원, 정신보건사회복지사 52만원 차이)에 그치고 있다. 이것은 우리 사회에서 일과 직무에 기반한 ‘동일노동 동일임금’(equal pay for equal work)의 원칙이 직종별 노동시장에서도 반영되지 못한 현실을 보여주는 것이다.

‘동일노동 동일임금’원칙은 통상 동일한 기업(사업장) 내 동일한 작업조건에서 동일한 기술, 노력 및 책임감을 요구한다면 직무는 동일하기 때문에 동일임금을 지급하여야 한다는 취지다. 국제노동기구(ILO)는 1951년 제100호 협약에서 채택되었고, 미국은『균등임금법』(Equal Pay Act of 1963), 한국은 『근로기준법』 제6조 ‘균등한 처우’에서 그 취지를 반영하고 있다.

(4) 직장생활 - 노동조건

○ 서울지역 정신건강증진센터 노동자의 노동조건은 2015년 서울시 및 산하기관 그리고 민간위탁 기관 노동자를 대상으로 한 설문조사 결과(1,105명, 서울시 기경위 권미경 의원실)와 비교하는 것이 유의미하다. 특히 서울시 공공부문 설문조사 대상에는 산하기관(622명)과 민간위탁 기관(134명) 노동자가 포함되어 있다.

○ 첫째, 정신건강증진센터 노동자의 주당 평균 노동시간은 40.8시간(서울 공공부문 45.3시간)이며, 1일 근로시간은 8.6시간(서울 공공부문 8.8시간)이었다. 정신건강증진센터 전문요원의 노동과정 중 1일 휴게시간은 11.4분(서울 공공 38분), 식사시간은 56.2분(서울 공공 47.4분)이었다.

<표 16> 서울시 공공부문과 정신건강증진센터 노동조건 실태 비교

	서울시 공공부문 종사자(2015)	서울 정신건강 증진센터(2015)		서울시 공공부문 종사자(2015)	서울 정신건강 증진센터(2016)
1일 근로시간	8.8	8.6	연차 보유일	15.7	12.9
휴게시간	38.0	11.4	연차 사용일	6.6	9.6
식사시간	47.4	56.2	연차 소진율(%)	43.2	74.0
1주일 근로시간	45.3	40.8

○ 둘째, 현재 정신건강증진센터 노동자의 하루 업무 수행 과정 중 잠시 짬을 낼 여유시간(휴게시간)이 상대적으로 부족한 것으로 판단된다. 이는 지난 몇 년 사이 정신건강증진센터 업무가 증가했기 때문으로 유추된다. 2016년 4월 기준으로 각 센터 전문요원 1인당 사례관리 수행인원은 5명이고, 1인당 평균 사례 관리 수는 77명 남짓 정도로 추정된다. 이는 현재 보건복지부의 일반적 사례관리 관행적 규정 3분의 2 수준의 인력으로 각 센터 내 증가하는 업무와 프로그램 대비 절대 인력 자체가 부족한 것을 보여주는 사례다.

지역주민 정신보건 서비스 제공에 적합한 인적, 물적 환경을 갖추고 있지 못하고 있다는 의견(52.2%)은 이를 반영하는 결과다([그림5], [그림9]).

[참조7] 서울지역 정신건강증진센터 사례관리 현황

자치구명	등록회원 현황	직원 수	사례관리 현황
			사례관리 수행 인력 수	1인당 평균 사례관리 회원 수
A구	663	13	10	66.3
B구	711	11	10	71.1
C구	549	10	5	109.8
D구	385	9	4	90.0
E구	476	12	10	47.6
5개 평균	556.8	55	5	76.96

○ 셋째, 정신건강증진센터 내부 구성원의 법정휴가(연차휴가) 사용 현황은 74% 정도 된다. 2015년 센터 전문요원 개인 연차휴가 보유일은 12.9일(서울시 공공부문 15.7일)이었고, 실제 사용일은 9.6일(서울 공공부문 6.6일) 정도였다. 서울시 공공부문 종사자에 비해 짧은 근속년수 때문에 연차휴가 자체가 15일이 안 되는 비율이 높았다.

(5) 작업장 안건 및 보호 - 폭언폭행과 감정노동

○ 서울지역 정신건강증진센터 가장 큰 문제 중 하나는 업무 수행 과정의 안전과 건강상의 위해 환경이다. 무엇보다 클라이언트와 보호자(가족)으로부터 전문요원들이 무방비한 상태로 업무를 수행하고 있고, 일 자체가 정신건강 증진과 사례관리 업무이기 때문에 감정노동 수행 비중도 높은 편이다.

○ 첫째, 2016년 설문조사 결과 환자, 본인, 사례관리 등 전반적인 작업환경과 업무 수행과정 상 위험한 상황에 노출되어 있다. 지난 1년 동안 △본인 안전이 위협받은 상황은 60% △사례관리 위협 혹은 가정방문 중 클라이언트나 가족으로부터 위협받은 상황은 53.1% △환자의 안전이 위협 받은 상황은 48.2%나 된다.

[그림 9] 서울지역 정신건강증진센터 업무 환경 및 작업안전 문제(단위: %)

○ 둘째, 지난 4년 사이 각 센터 업무 수행 과정에서 클라이언트로부터 폭행 유경험 여부 중 폭언은 다소 증가했고, 신변위협은 일정하게 감소했다. 각 센터 전문요원의 작업환경 위해요인으로 꼽히는 요인 중 폭언은 3.9%p 증가(2012년 64% → 2016년 67.9%)했고, 폭행은 0.2%p 감소(2012년 10% → 2016년 9.8%)했의며, 신변위협은 18.4%p 감소(2012년 76.7% → 2016년 58.3%)했다(<표 17>).

<표 17> 서울지역 정신건강증진센터 주요 실태 변화 비교 : 2012년, 2016년

항 목		2012년	⇒	2016년
폭언 경험		64.0%		67.9%
폭행 경험		10.0%		9.8%
신변 위협		76.7%		58.3%

○ 셋째, 클라이언트와 보호자로부터 폭언폭행 및 성희롱, 괴롭힘 유경험 실태를 서울시 공공부문 종사자나 여타의 유사 직종과 비교할 경우 상대적으로 정신건강증진센터에서 높은 비율은 성희롱(25.9%) 문제다. 서울시 120다산콜센터를 제외하면 정신건강증진센터의 현 상황은 매우 심각한 감정노동을 수행하는 업무로 판단된다.

○ 넷째, 현재 서울지역 정신건강증진센터 노동자의 감정노동 수행 및 조직으로부터 보호체계 관련해서는 2015년 서울시 공공부문 종사자 감정노동 실태조사와 비교할 수 있다. 정신건강증진센터 노동자의 감정노동 관리 및 조절 수행 정도는 △감정노력(1.32점, 서울 공공부문 1.41점) △감정 표현(1.67점, 서울 공공부문 1.89점) △감정조절(1.38점, 서울 공공부문 1.62점) △감정 노동수행(1.92점, 서울 공공부문 1.93점) 모두 서울시 공공부문 노동자 보다 높았다(*1점에 가까울수록 감정노동 수행 강도가 높은 것으로 해석).

<표 18> 클라이언트로부터의 폭언폭행, 성희롱, 괴롭힘 유경험 실태 비교(단위:%)

	2015년	2016년		2014년	2015년		2013년
	서울시 공공부문	서울 정신건강 증진센터 (고객)	서울 정신건강 증진센터 (가족/보호자)	서울시120 다산콜센터 (고객)	보건의료 노동자 (고객)	보건의료 노동자 (가족보호자)	사회복지사 (고객)
폭언	69.3	67.9	35.9	92.2	33.4	29.4	28.9
폭행	20.7	9.8	1.2	3.5	5.3	1.4	8.7
성희롱	19.3	25.9	2.9	34.1	5.3	1.8	6.4
괴롭힘	45.9	4.9	4.9	2.1			1.1

자료 : 1) 서울시 공공부문 종사자 1,105명 설문조사(2015년 4월 02일 ~ 4월 24일, 한국노동사회연구소 김종진)

2) 서울지역 정신건강증진센터 252명 설문조사(2016년 3월 22일 - 4월 4일, 한국노동사회연구소 김종진)

3) 120다산콜센터 노동자 315명 설문조사(2014년 7월 29일 - 8월 5일, 한국노동사회연구소 김종진)

4) 보건의료 노동자 18,629명 설문조사(2015년 4월 2일 - 5월 30일, 한국노동사회연구소 김종진)

5) 사회복지사 노동자 2,468명 설문조사(2013년 6월 10일 - 7월 15일, 한국노동사회연구소 김종진)

<표 19> 서울시 공공부문과 정신건강증진센터의 감정노동 수행 및 보호체계 실태

(단위: %, 점수, 중간 값 2.5점)

영역	서울시 감정노동 실태 (한국형 감정노동 지표 일부 측정)	서울시 공공부문 종사자(2015)					정신건강증진센터(2016)
		매우 그렇다	약간 그렇다	약간 그렇지 않다	전혀 그렇지 않다	점수 (1-4점)	매우 그렇다	약간 그렇다	약간 그렇지 않다	전혀 그렇지 않다	점수 (1-4점)
감정 관리 조절 (5)	1. 시민/고객에게 부정적인 감정을 표현하지 않으려고 의식적으로 노력한다	65.7	30.0	1.7	2.5	1.41	69.4	29.0	1.2	0.4	1.32
	2. 시민/고객 응대 시 회사의 요구대로 감정 표현을 할 수밖에 없다	38.5	42.5	10.7	8.3	1.89	44.5	44.9	9.4	1.2	1.67
	3. 업무상 고객을 대하는 과정에서 나의 솔직한 감정을 숨긴다	41.6	48.9	6.2	3.3	1.71	38.8	55.1	5.7	0.4	1.67
	4. 일상적인 업무수행을 위해선 감정적인 노력이나 조절을 필요로 한다	47.1	45.3	6.1	1.5	1.62	65.7	29.8	4.5	0.0	1.38
	5. 시민/고객을 대할 때 느끼는 나의 감정과 내가 실제 표현하는 감정은 다르다	30.4	51.0	13.4	5.2	1.93	24.6	59.4	14.8	1.2	1.92
조직 보호 체계 (3)	20. 고객응대 과정에서 문제발생 시 직장에서 적절한 조치가 이루어진다	11.5	46.0	31.8	10.6	2.42	20.2	54.7	21.6	3.7	2.08
	21. 고객응대 과정에서 발생한 문제를 해결하고 도와주는 직장 내의 공식적인 제도와 절차가 있다	13.2	37.4	33.7	15.7	2.52	9.0	37.1	35.1	18.8	2.63
	26. 고객의 요구에 대하여 해결해 줄 수 있는 권한이나 자율성이 주어져 있다	9.1	33.9	37.8	19.3	2.67	6.1	45.7	34.7	13.5	2.55

주   : 1) 감정노동 질문  ‘매우 그렇다’ = 1, ‘약간 그렇다’ = 2, ‘그렇지 않다’ = 3, ‘전혀 그렇지 않다’ = 4

2) 설문조사 각 항목에서 무응답(결측값)은 제외한 유효응답(100%)을 기준으로 분석한 것임.

<표 20> 서울시 공공부문과 정신건강증진센터 감정노동과 보호 체계 내부 주체별 실태 비교(단위: 점수, 중간 값 2.5점, 4점 척도)

		감정노동 관리, 조절 지표(5문항)					조직 보호 체계(일부 3문항)
		감정 노력	감정 표현	감정 숨김	감정 조절	감정 노동수행	적절 조치	공식 제도	자율성
위탁 운영 형태	민간위탁	1.30	1.61	1.68	1.38	1.89	2.10	2.67	2.59
	공공위탁	1.41	1.97	1.65	1.35	2.00	1.91	2.53	2.44
	지자체 직영	1.25	1.67	1.75	1.42	2.25	2.50	2.92	3.08
성별	여성	1.31	1.65	1.65	1.38	1.89	2.11	2.64	2.55
	남성	1.39	1.78	1.80	1.41	2.02	2.02	2.68	2.61
고용 형태	정규직	1.35	1.70	1.75	1.43	1.96	2.06	2.60	2.46
	무기계약직	1.25	1.54	1.52	1.27	1.76	2.10	2.62	2.56
	비정규직	1.34	1.72	1.66	1.41	1.94	2.13	2.75	2.72
직군 직종	사회복지사	1.30	1.66	1.71	1.39	1.90	2.09	2.62	2.54
	간호사	1.32	1.68	1.46	1.32	1.98	2.12	2.83	2.73
	상담심리사무직	2.25	2.00	2.00	1.75	2.25	2.00	2.00	2.00
근속 기간	3년 미만	1.44	1.74	1.67	1.42	1.86	2.05	2.65	2.30
	3-6년 미만	1.27	1.63	1.59	1.33	1.95	2.17	2.84	2.79
	6년 이상	1.21	1.48	1.69	1.28	1.90	2.62	3.10	3.00
직책	팀원	1.31	1.72	1.67	1.42	1.95	2.01	2.59	2.53
	팀장	1.33	1.47	1.67	1.25	1.80	2.39	2.84	2.67

주   : 감정노동 지표 점수(4점 척도)는 ‘매우 그렇다’ = 1, ‘약간 그렇다’ = 2, ‘그렇지 않다’ = 3, ‘전혀 그렇지 않다’ = 4

○ 다섯째, 서울지역 정신건강증진센터 노동자의 감정노동 수행이 높음에도 불구하고 상대적으로 조직보호 체계는 미흡한 것으로 확인된다. 각 센터의 조직 내 △적절한 조치는 74.9%(2.08점)으로 서울시 공공부문의 57.5%(2.42점)에 비해 높았고 △문제 해결의 개인 자율성도 51.8%(2.55점)으로 서울시 공공부문 43%(2.67점)에 비해 높았으나 △공식 해결 제도와 절차는 46.1% 수준(2.63점)으로 서울시 공공부문 50.6%(2.52점)에 비해 미흡했다. 결국 각 센터의 감정노동 문제 해결을 위한 제도적 규정과 절차가 필요한 상황임을 암시한다.

(6) 작업장 건강 - 질병과 재해

○ 서울지역 정신건강증진센터 전문요원 및 노동자의 건강상태를 판단하기 위해 지난 1년 사이 아파서 출근을 하지 못한 상황을 조사했다. 일반적으로 직업의학 분야에서 사용하는 ‘업센티즘(Absenteeism) ’과 ‘프리젠티즘(Presenteeism)’으로 조사 질문을 했다. 또한 우리나라 산업재해로 인정 가능한 범위(3년)를 기준으로 업무상 재해나 질병에 대해 질문했다.

○ 첫째, 정신건강증진센터 노동자가 일하다 몸이 아파 결근한 응답은 46.7%로 서울시 공공부문 노동자(13.5%)에 비해 33.2%p나 높았음에도, 출근하지 못한 날은 3.5일로 서울시 공공부문 노동자(4.7일)에 비해 1.2일이나 적었다. 한편 일하다 몸이 아픔에도 나와서 일하는 출근한 응답은 57.7%(평균 5.7일)로 서울시 공공부문(29.3%, 평균 4.8일)에 비해 거의 두 배 가량(28.4%p)이나 높았다.

<표 21> 서울시 공공부문과 정신건강증진센터 프리젠티즘과 업센티즘 실태 비교

	결근 (엡센티즘)	일수	출결 (프리젠티즘)	일수
서울시 공공부문 종사자	13.5%	4.7일	29.3%	4.8일
서울지역 정신건강증진센터	46.7%	3.5일	57.7%	5.7일

주 : 1) 업센티즘(Absenteeism)  지난 1년 동안 몸이 아파 출근하지 못한 경험

2) 프리젠티즘(Presenteeism) 지난 1년 동안 몸이 아픈데도 나와서 일을 한 경험

○ 둘째, 정신건강증진센터 노동자 중 지난 3년 사이 업무상 재해나 질병 유경험 비율은 35.9%로 서울시 공공부문(27.4%)에 비해 8.5%p 높았다. 특히 업무상 재해 유경험 자의 질병 유형은 ‘육체적 질병’(15.1%)의 경우 서울시 공공무문과 큰 차이가 없으나, ‘정신적 질병’(7.3%)이 다소 높았고, ‘육체 및 정신 모두 질병’ (13.5%) 모두 포함된 비율은 두 배 이상 높았다.

<표 22> 서울시 공공부문과 정신건강증진센터 업무상 질병, 재해 유경험 비교

	업무재해, 질병 유경험
	있음	⇒	육체적 질병	정신적 질병	육체/정신 질병
서울시 공공부문 종사자	27.4%		15.7%	5.6%	6.1%
서울지역 정신건강증진센터	35.9%		15.1%	7.3%	13.5%

<표 23> 서울시 공공부문과 정신건강증진센터 업무상 재해, 질병 상황과 치료

	병원 입원 할 정도 질병재해	지속적인 병원 내방 치료 질병지해	간단한 치료 정도의 질병재해
서울시 공공부문 종사자	10.2%	29.0%	60.8
서울지역 정신건강증진센터	4.5%	33.7%	61.8

○ 셋째, 정신건강증진센터 노동자의 업무상 재해나 질병 상황 및 치료 정도는 병원에 입원할 정도의 질병 재해(4.5%)보다 지속적인 병원 내방 및 치료(33.7%) 수준이 서울시 공공부문(29%)에 비해 4.7%p 높았다. 이렇게 병원 입원 수준의 질병 재해보다 지속적인 병원 내방 치료 질병이나 재해가 높은 것은 업무 수행과정의 폭언폭행이나 성희롱 등의 문제로 인한 감정노동이 직간접적인 직무스트레스 요인과 맞물린 것으로 추정된다.

(7) 모성보호 - 임신출산 여성 노동 현실

○ 서울지역 정신건강증진센터 종사자의 약 85% 수준이 여성이라는 점을 고려하면 내부 모성보호 수준을 검토하는 것은 고용 및 노동조건에 매우 중요한 영역이다. 이 조사에서는 제한된 수준에서 ‘임신 전후 일자리’와 ‘임산부 연장 근로 등 노동시간’ 등과 관련한 모성보호 문항을 중심으로 검토했다.

○ 첫째, 정신건강증진센터 노동자 중 여성은 임신 출산 이후 일자리와 관련하여 거의 대부분 본래 업무에 복귀(66.7%)하는 것으로 나타났다. 그러나 조사 대상 설문 결과 ‘다른 업무로의 복귀’(13.4%)뿐 만 아니라, 어쩔 수 없이 일터를 떠나야 하는 상황(계약해지 2% + 스스로 떠남 7.3% + 자발적 퇴사 3.7%)이 13%나 되었다.

○ 둘째, 정신건강증진센터 사업장의 모성보호 실태 중 가장 큰 문제는 △임신 여성 노동자의 야간근무(20.8%, 보건의료 종사자 13.8%) △유사산(14.7%, 보건의료 종사자 9.8%) △난임불임(9.8%, 보건의료 종사자 5.5%) 문제다. 현재 야간근로 문제는 인력부족으로 인한 문제이며, 유사산이나 난임불인은 작업환경과 노동과정 문제 때문이다.

현재 모성보호 관련해서는 근로기준법 시행령 상 생리휴가(제73조), 출산전후 휴가(제74조), 육아시간(제75조)과 일·가정양립지원 관련 법률 상 육아휴직(제19조), 육아기 근로시간 단축(제19조 1), 직장 내 성희롱 예방 교육(13조), 발생 시 조치(14조), 고객에 의한 방지(제14조 2) 등이 있다.

<표 24> 서울지역 정신건강증진센터 여성 임신·출산 이후 일자리 상황

	정신건강증진센터(2016)	사회복지사(2013)
계약해지	2.0%	1.1%
자발적 퇴사	3.7%	2.7%
다른 부서 복귀	13.4%	4.3%
본래 업무 복귀	66.7%	73.4%
스스로 떠남	7.3%	9.2%
기타	6.9%	9.3%

<표 25> 서울지역 정신건강증진센터 모성보호 실태(단위: %, 명)

	법률 위반적 요인		작업환경 위해 요인		비합리적 조직문화 요인
	임신 후 야간근무	출산휴가 조기 복귀	유사산	난임불임	임신순번제	원치 않는 피임
서울 정신건강 증진센터(2016)	20.8% (16)	1.4% (1)	14.7% (11)	9.5% (7)	1.4% (1)	7.0% (5)
보건의료 노동자(2015)	13.8% (517)	1.6% (60)	9.8% (36.8)	5.5% (207)	8.7% (326)	5.9% (220)

주 : 1) 정신건강증진센터 조사대상 중 가임기 20대, 30대 여성(190명) 중 기혼여성(85명)만을 모집단 설정 분석

2) 보건의료 조사대상 중 가임기 20대, 30대 여성(11,449명) 중 기혼여성(3,745명)만을 모집단 설정 분석.

(8) 센터 운영 및 제도

○ 서울지역 정신건강증진센터의 현재 다양한 문제(기관 위탁 운영, 인력부족과 업무, 고용불안과 노동조건, 작업환경, 감정노동 등)는 시민의 정신건강서비스 제공에 부정적 영향을 초래할 요인들이다. 이를 위해서는 현재의 운영구조와 고용 및 노동조건 해결 방안을 모색해야 한다. 2016년 각 센터 전문요원과 노동자들을 대상으로 △상담서비스 및 프로그램 △고용 및 노동조건 △센터 운영형태 3가지 항목을 중심으로 의견조사를 실시했다.

○ 첫째, 현재 각 센터 구성원들이 인식하는 클라이언트·시민 대상 문제점은 △인력부족으로 서비스·상담 미제공(68.1%) △위탁 변경과정에서 센터 프로그램 축소 또는 폐지(66.4%) △기관 위탁·직영 운영형태에서 서비스 질이 하락(65.7%) 등이 확인되고 있다.

○ 둘째, 현재 각 센터 구성원들이 인식하는 전문요원 및 노동조건 문제점은△재위탁과정에서 고용불안 발생(83.1%) △운영형태에서 임금 및 근로조건 부정적 영향(75%) △환자와 종사자의 안전 부적합(63.4%) △직업 전문성 사회 미인정(59.1%) 순으로 나타났다.

○ 셋째, 현재 각 센터 구성원들이 인식하는 위탁운영 형태의 제도개선 의견으로는 △민간위탁과 재위탁 과정의 불투명과 불공정성 문제(30.1%)보다 △클라이언트와 시민의 서비스와 공공성을 위한 새로운 운영행태 모색 필요성(65.9%)이 높았다. 즉 각 센터의 위탁·재위탁 과정문제보다 새로운 제도적 대안적 운영형태가 현재의 문제점을 해결할 수 있는 방안으로 인식하고 있는 것이다.

2012년 11월 정신건강증진센터 종사자 자체 설문조사에서는 안정된 고용보안을 위한 방안(6개 항목)으로 공공법인 소속(57.7%)이 가장 높게 나타났다.

<표 26> 서울지역 정신건강증진센터 운영, 서비스, 인식 의견(단위: %, 점수)

	항 목	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다	점수 (1-5점)
상담 서비스 프로 그램	현재 기관 운영형태로는 시민·클라이언트의 서비스·상담 질이 하락한다	1.6	7.3	25.4	39.5	26.2	3.81
	기관 인력부족으로 시민·클라이언트의 서비스·상담을 제공하지 못한 적이 있다	0.8	11.3	19.8	42.3	25.8	3.81
	위탁형태 변경과정에서 센터 프로그램이 축소 또는 폐지에 영향을 미친다	0.0	7.3	26.3	37.7	28.7	3.87
고용 노동 조건 환경	현재 운영형태 방식은 임금 및 근로조건에 부정적 영향을 미친다	1.2	5.2	18.5	38.7	36.3	4.04
	기관의 재위탁 과정에서 종사자의 고용불안이 발생한다	1.2	3.2	12.4	32.5	50.6	4.28
	기관 시설 및 환경은 환자(대상자)와 종사자의 안전에 적합하지 못하다(문항 역코딩)	0.4	5.6	30.5	36.9	26.5	3.83
	정신보건 전문가로서 직업의 전문성을 사회로부터 인정받고 있지 못하다(문항 역코딩)	3.6	5.3	32.0	39.7	19.4	3.65
위탁 운영 형태	기관 민간위탁 및 재위탁 과정이 투명하고 공정하지 못하다	3.7	22.4	43.9	17.5	12.6	3.13
	시민·클라이언트 서비스 및 공공성을 위해서는 현재의 운영형태보다 새로운 형태의 운영이 필요하다	0.4	4.9	28.9	35.4	30.5	3.90

<표 27> 서울지역 정신건강증진센터 운영, 서비스, 인식 내부 주체별 의견 비교(단위: 점수, 1점-5점, 중간 값 3점)

	서비스, 상담, 프로그램			고용, 노동조건, 환경				위탁 운영 형태
	현재 기관 운영형태로는 시민·클라이언트의 서비스·상담 질이 하락한다	기관 인력부족으로 시민·클라이언트의 서비스·상담을 제공하지 못한 적이 있다	위탁형태 변경과정에서 센터 프로그램이 축소 또는 폐지에 영향을 미친다	현재 운영형태 방식은 임금 및 근로조건에 부정적 영향을 미친다	기관의 재위탁 과정에서 종사자의 고용불안이 발생한다	정신보건 전문가로서 직업의 전문성을 사회로부터 인정받고 있지 못하다(문항 역코딩)	기관 시설 및 환경은 환자(대상자)와 종사자의 안전에 적합하지 않다(문항 역코딩)	기관 민간위탁 및 재위탁 과정이 투명하고 공정하지 못하다	시민·클라이언트 서비스 및 공공성을 위해서는 현재의 운영형태보다 새로운 형태의 운영이 필요하다
민간 위탁센터	3.89	3.82	3.91	4.09	4.39	3.64	3.81	3.19	3.98
공공 위탁센터	3.43	3.82	3.63	3.80	3.91	3.68	3.85	2.71	3.71
지자체 직영센터	4.17	4.00	4.25	4.25	4.50	3.75	3.91	3.42	3.67
합계	3.83	3.83	3.89	4.06	4.33	3.65	3.82	3.13	3.93
강북권역 센터	3.77	3.80	3.85	3.96	4.25	3.65	3.90	2.99	3.76
강남권역 센터	3.89	3.77	3.86	4.14	4.45	3.47	3.86	3.19	4.00
서울광역센터 자살예방센터	3.90	3.88	4.03	4.25	4.23	3.87	3.52	3.63	4.45
합계	3.81	3.81	3.88	4.04	4.28	3.65	3.83	3.13	3.91

주 : 1은 ‘전혀 그렇지 않다’, 2는 ‘그렇지 않다’, 3은 ‘보통이다’, 4는 ‘그렇다’, 5는 ‘매우 그렇다’에 가까운 의견.

Ⅴ. 맺음말 - 정책과제 및 토론

가. 서울지역 정신건강증진센터 안전 및 노동조건 개선

- 정신건강증진센터 안전위협 및 감정노동 등 개선방안 수립

✔ 첫째, 정신건강증진센터 실태 - 동종 유사 업종, 서울시 공공부문과 비교 심각

○ 2016년 정신건강증진센터 실태조사 결과 폭언, 폭행, 성희롱과 감정노동 문제가 매우 심각한 상황(폭언 67.9%, 폭행, 9.8%, 성희롱 25.9%)이다. 특히 동종 유사 직종인 보건의료 노동자(2015), 사회복지사(2013) 실태조사와 비교뿐만 아니라, 서울시 공공부문 노동자 실태조사(2015)와 비교해도 매우 위험한 수준의 안전문제(환자 안전 위협 48.2%, 사례 관리 시 위협 53.1%, 본인 안전 위협 60%)까지 확인된다.

○ 게다가 정신건강증진센터 노동자들이 몸이 아프거나 혹은 아픔에도 불구하고 센터 내 인력부족으로 결근과 출근한 비율이 서울시 공공부문에 비해 높았다. 특히 현재의 노동력 부족 현상으로 인한 법률 위반이 발생(임신 후 야간근로 20.8%, 유사산 14.7%, 난임불임 9.5%)한 것은 다수의 여성 사업장과 감정노동 고위험 직군이라는 점을 인식하지 못했기 때문이다. 현재의 센터 대부분의 인력구조가 20대와 30대 결혼 및 출산 등 일·가정 양립과 삶의 균형이 필요한 노동자라는 점을 인식해야 한다.

✔ 둘째, 정신건강증진센터 안전건강 및 감정노동 - 실행, 강화하는 것부터 시작

○ 무엇보다 기존 법제도가 센터 내에서 좀 더 실효성 있게 작동하도록 하기 위해서는 가해 클라이언트와 가족 및 보호자 대한 기관의 권리와 의무를 명시하는 방안을 적극 검토해야 한다. 이와 관련하여 현행 「산업안전보건법」의 ‘제26조(작업중지)’조항을 정신건강증진센터 업무를 현장에 적극 적용할 필요가 있다.

이 조항은 ‘산업재해가 발생할 급박한 위험이 있을 때 또는 중대재해가 발생하였을 때에는 즉시 작업을 중지시키고 근로자를 작업장소로부터 대피시키는 등 필요한 안전·보건상의 조치를 한 후 작업을 다시 시작’해야 한다고 사업주의 의무를 명시하고 있다.

○ 이미 ‘서울특별시 정신건강증진센터 및 지원에 대한 조례’(10조 종사자 안전보장 및 법률지원)에도 관련 내용이 명시되어 있음에도 불구하고 그대로 방치하고 있는 것이다. 사실 서울시는 이와 관련된 ‘서울특별시 감정노동 종사자의 권리보호 등에 관한 조례’(2016년 1월 7일 공표 : 9조 가이드라인 공표, 10조 모범 매뉴얼의 배포, 11조 기관별 매뉴얼 작성 의무, 15조 금지행위, 16조 보호조치)에도 사전적 예방과 사후적 관리 모두 마련되어 있는 상황이다.

○ 현재 서울시 감정노동 노동자 관련 조례 적용범위(제2조 정의, 제3조 적용범위)에는 정신건강증진센터와 같은 민간사무위탁도 포함되어 있다. 따라서 서울시 건강증진센터 노동자의 폭언폭행 및 성희롱, 신변위협 그리고 과도한 감정노동 상황을 해소하기 위한 제도적 실행(action plan)이 서울시와 자치구의 과제로 판단된다.

○ 결국 클라이언트나 보호자 및 가족으로부터의 폭언, 폭행, 성희롱, 위협 등의 문제를 각 센터 현장에서 발생하는 ‘중대재해’의 하나로 인식하고 이로 인한 노동자의 피해를 예방하기 위해서는 서울시 조례(정신건강증진 및 지원 조례, 감정노동 조례) 준수·강화 등이 필요한 상황이다. 아울러 현재 민간위탁 시설 내 다수의 기관에서 증가하는 업무 대비 내부 인력 부족으로 법률 위반이나 안전건강 문제가 발생하고 있는 상황이다. 결국 현재의 정신건강증진센터 업무와 프로그램 등 노동강도에 비례한 인력 규정이 재검토될 필요가 있다.

✔ 셋째, 외국(호주, 미국)의 복지현장 안전 보호 법률 - 조례 실천 규칙 검토 필요

○ 호주와 미국의 경우 사회복지사 폭언폭행 및 안전, 감정노동 유사 법률이 제정되어 있는 곳도 있다. 이 나라들은 사회복지 현장의 작업장 안전과 건강을 위해 작업장의 산업안전 보건과 관련된 법률이 마련되었다. 호주(뉴사우스웨일즈주)는 3개 범주별로 작업장 보건 및 안전 수칙을 규정하고 있다. 미국은 사회복지 안전법(메사추세츠주, 켄터키주, 버지니아주)을 통해 폭력 예방과 시스템 마련 등의 구체적 규정 등을 마련해 놓았다.

김종해·김종진·김인숙 외(2013), 『사회복지사 인권상황 실태조사』, 국가인권위원회.

○ 특히 호주의 작업장 안전 관련 법의 주요 내용 중 사회복지 종사자 10가지 위험요인(업무 중 폭행, 클라이언트로부터의 언어·신체적 폭력에 따른 심리적 불안과 스트레스 포함)들을 구체적으로 다루고 있으며, 작업장 보건 및 안전법에 기초한 ‘실천규칙’(Codes of Practice)은 현장에서 발생할 수 있는 다양한 실천방안과 체크리스트(핸들링 매뉴얼)를 제시해 주고 있다. 따라서 서울시에도 내부 TF/F를 구성하여 현재의 작업장 위해요인을 제거하는 방안을 모색할 필요가 있다.

호주(뉴사우스웨일즈주) ‘작업장 보건 및 안전법’ (10가지 위험요인과 실천규칙Code of Practice)
10가지 위험요인 ‘매뉴얼 핸들링’ 장애인/노인 이동 시키거나 돌볼 때 손 등 육체적 힘 이용 문제, 업무 중 폭행, 심리적 부상 과로, 추락 및 실족, 화악약품 노출, 감염, 가정방문, 사무실 안전, 아동 돌봄 등 실천규칙(작업장 보건 및 안전법 기초) 육체적 하중 업무 가급적 기계나 도구를 사용, 돌봄자 부상 최소화 방법 교육, 클라이언트로부터 언어/신체적 폭력, 심리적 불안 및 스트레스 등 위험 노출 고용주 방지 최소화 절차 마련 요구

미국 ‘사회복지안전법’ (메사추세츠주, 켄터키주, 버지니아주)
(1) 직접서비스를 제공하는 사회복지사, 휴먼서비스 노동자, 자원봉사자 그리고 모든 다른 근무자들을 위협하는 모든 업무폭력을 기록하는 시스템 마련 (2) 어떠한 사건도 대응할 수 있는, 폭력예방과 위기대응계획에 관한 준비 (3) 업무기록과 위기대응에 관한 지침을 각 근무자들에게 제공 (4) 업무 폭력과 위험에 관한 교육과 트레이닝을 수행 (5) 폭력예방과 폭력 대응팀, 폭력 발생 시 모든 근로자들을 지원할 수 있는 지원팀의 유지와 발전. 트레이닝을 제공하지 않는 그 기관의 프로그램은 근무자들에게 Health and Human Services에서 개발되고 제공된 트레이닝에 등록하도록 요청

나. 서울시 및 자치구 민간위탁 고용안정성 및 제도 강화

- 정신건강증진센터 조례 ‘고용의 질’ 추가, 제도 개선 모색

✔ 첫째, 정신건강증진센터 조례 개정 - 위탁사업자(법인) 및 고용안정성 지표 추가

◯ 무엇보다 지자체 일반적인 위수탁 변경 과정에서 기존 노동자의 고용승계 문제가 쟁점이다. 기존 규정에서 인력의 고용승계가 가능 하도록 되어 있지만 전환 과정에서 일부 팀장급은 제외된다. 또한 기존 규정이 실제 현장에서 작동 가능하도록 되어야 하나 현재의 운영구조 속에서는 그 한계(자치구 각 센터 다수 ‘개인 사업자 위탁’의 고용불안정 발생 83.1%, 업무 부당보고 작성 유경험 14.3%)가 명확하다.

◯ 실제로 2016년 설문조사 결과 현재 서울지역 정신건강증진센터에서 법률 위반한 상황이 확인되고 있다. 특히 각 센터 내 사업장에서 발생하는 개별 노동자의 근로조건 불이익 문제(퇴사 강요 7.3%, 부당 업무 변경 15%, 직급직책 하향 이동 8.2%)가 있고, 일부 사안은 근로기준법 위반(임금 삭감 66.8%) 현상도 확인된다. 또한 서울지역 주요 센터 중 몇몇 기관(7개)들은 예산 부족을 이유로 실질 임금을 삭감하는 조치까지 했다. 현행 근로기준법을 위반하는 상황이 발생하는데도 민간위탁이라는 ‘제도적 사각지대’가, 노동의‘실질적 사각지대’ 현상을 초래한 것이다.

◯ 결국 서울시 정신건강증진센터와 같은 민간위탁 조례에 보다 명시적인 고용 안정성 문제와 위탁 및 재위탁 과정의 심사 평가에 ‘고용의 질’ 지표를 명기해야 한다. 물론 현재에도 서울시는 최근 3년 사이「서울특별시 행정사무의 민간위탁에 관한 조례」개정(2013-2015년 4차례), 수탁기관에 대하여 연1회 이상 지도·감독 계획을 수립하고 현장지도·감독을 실시하여야 하며 위탁사무 처리가 위법 또는 부당하다고 인정될 때에는 감사·조사·평가를 실시하고 시정계획 수립 및 위탁의 취소 등 시정을 위하여 필요한 조치를 하도록 한 것을 보다 더 강화할 필요가 있다.

서울시는 재계약 적격자 심사기준에 최근 수탁기간 동안의 지도·점검 및 종합성과평가 결과, 그 밖에 회계 감사를 포함한 각종 감사 결과를 반드시 반영할 수 있도록 하고, 그 구체적인 심사기준과 배점에 관한 사항은 규칙으로 정할 수 있도록 함으로써, 재계약 적격자 심사에 대한 그 실효성을 높이고, 수탁기관으로 하여금 수탁기간 동안의 성과 및 실적에 보다 선제적이고 적극적으로 대응하도록 유도하여 민간위탁의 효과성을 높인다고 하고 있음. 하지만 2014년 서울시 상수도 검침 계량 업무 민간위탁 과정에서 위탁업계의 부당취득과 임금 착취는 민간위탁 모니터링의 한계를 그대로 보여주는 것임(서울시 감사관 보도자료, 2014.4.4.).

서울특별시 정신건강증진 및 지원에 대한 조례 개정 ‘위탁/재위탁’, 고용의 질’(고용안정성) 명시
1. 위탁 및 재위탁 과정 - 법인, 기관, 단체 위탁 명시 [추가] 제7조 ② 시장은 광역센터를 직업운영하거나, 법제13조 제3항에 따른 기관이나 단체에게 위탁하여 운영할 수 있다. 단, 기관이나 단체 소속 개인(정신과 전문의)에게 개인사업자등록 형태로 위탁운영하지 못한다. 이 조례가 정하는 바는 자치구 센터에도 동일하게 적용한다(추가) 2. 고용의 질 - 고용안정성 조항 명시 [신설] 제7조 ⑥항 각 센터 위탁 및 재위탁 기관 및 단체는 기존 종사자의 고용승계를 원칙으로 한다. ⑦항 각 센터 운영 및 경영평가에 고용의 질(정규직 고용, 정규직 전환) 우수 기관에 가점 부여한다.

[참조] 정부의 ‘공공부문 비정규직 종합대책’ 중 유사 근거 지침, 가이드라인

① 간접고용 종사자의 고용의 질 포함 - 고용승계 경영평가 반영

⦁ 단순노무 용역 근로자의 근로조건 보호를 위해 경영평가에 지침 이행여부를 반영하는 등 ‘용역근로자 근로조건 보호지침’의 이행을 강화(고용승계 조항 명시)

② 비정규직 사용의 단계적 축소 - 기간제 근로자 사용 목표관리제

⦁ 각 기관이 기간제 근로자를 정원의 일정범위 이내에서 사용하도록 목표를 설정하고 이에 따라 관리해나가는 목표관리제를 도입하기로 하고, 우선적으로 공공기관, 지방공기업, 출연연구기관부터 기간제를 일정 비율로 관리할 계획(‘16 비정규직 기간제 고용 목표관리제 8%)

③ 무기계약(정규직) 전환의 실효성 확보 - 경영평가 반영

⦁ 경영평가 시, 전환계획 대비 실적우수기관에 가점을 부여하고,

- 전환 따른 인건비 증가분 등을 사업수지 지표 등에서 예외로 인정하여 평가 상의 불이익 배제

⦁ 인사운영기준 등 관련 지침을 개정하여 제도적 기반 마련

✔ 둘째, 정신건강증진센터 운영 방향 - 현 위탁사무의 단기·중장기적 개선 검토

○ 서울지역 정신건강증진센터와 같은 사례에서 보면 사실상 법인이나 기관이 아닌 개인사업자(정신과 전문의)로 하는 것은 고용불안정성을 높인다. 따라서 현재의 서울시 및 자치구 정신건강증진센터 수탁운영 당사자를 개인(정신과 전문의 독립개인사업자 등록)이 아닌 법인·기관으로 상정(조례 개정)하는 것이 필요하다. 이것은 사실상 현재의 민간위탁을 재위탁하지 못하도록 한 서울시 민간위탁 관련 조례 운영 규정과 지침을 어긴 편법적 경영 문제를 해결하는 우선적 과제다.

○ 한편 현재의 서울지역 정신건강증진센터의 역할(보건의료 공공성과 시민 서비스 질 제고)을 위해서는 중장기적으로 기존과는 다른 형태의 운영방향을 모색하는 것이 필요하다. 지금과 같은 민간위탁의 긍정성이 과연 어느 정도 타당성과 정합성이 있는지 의구심이 든다. 위탁기관 계약 지표 중 의료기관 시설 등이 있으나 현재 센터는 거의 모두 지자체 보건소 건물 내에 위치하고 있다. 그렇다면 과연 병원이나 의료기관 의료시설의 심사 기준 지표가 어떤 도움이 되는지 검토해야 한다. 오히려 현재의 정신건강증진센터 운영형태의 전면 재검토를 모색하는 것이 필요한 시점이다.

○ 대표적으로 서울시 광역 및 자치구 센터의 전달체계 개선과 보건의료 서비스 개선을 위해서 별도의 제3의 조직운영(가칭 서울시 보건의료공공서비스재단 혹은 사회서비스재단) 형태가 더 적합할지도 모르겠다. 2015년 메르스 사태를 경험하면서 중앙집중적인 보건의료전달체계의 한계를 경험했고, 우리는 또 지장정부의 민간위탁 운영과정의 문제점들을 확인하고 있다. 그렇다면 현재의 서울지역 건강증진센터 운영형태 변경을 보건환경연구원과 함께 보건의료 자원조직과 전달체계 개편이라는 총체적 논의가 필요한 것은 아닌지 궁금하다.

○ 이는 보건의료 내적 논리에서 볼 때는 다소 의아한 질문일 수 있으나 문제해결을 위한 논의차원에서 보면 다차원적인 학제적 접근법이 필요한지도 모른다. 만약 별도의 조직 설립이 제한적이라면 현재 서울시복지재단 내 한 사업부 형태로 운영하는 것도 모색해 봐야 한다. 설문조사 결과에서도 인력부족으로 인한 서비스 및 상담 미제공(68.1%), 위탁 변경 과정에서 프로그램 축소 또는 폐지(66.4%), 민간위탁 및 자치구 직영 운영 과정에서 서비스 질 하락(65.7%) 의견이 있었기에 ‘현재의 운영방식이 아닌 제3의 운영 형태’(65.9%)가 제시되고 있는 것으로 보인다.

다. 서울시 민간위탁 노동문제 논의 거버넌스 구축

- 서울 노사정 모델협의회 분과 설립 필요성

✔ 첫째, 정신건강증진센터 고용 및 노동문제 해결 방향 - 노사정 거버넌스 운영

○ 지역 정신건강증진센터 고용구조 및 노동문제를 지자체(시, 자치구)에 맡겨 놓을 경우 개별화된 상태로 노동의 사각지대가 발생할 수밖에 없다. 따라서 현재의 민간위탁 문제를 해결하기 위해서는 서울시 산하의 ‘서울시 노사정 모델협의회의’와 같은 노사관계 거버넌스 속에서 중장기적으로 논의될 필요가 있다. 아래의 [그림10]과 같이 현재의 노사정 모델협의회 조직구조 변화(내부 운영규정과 세칙 등 제반 법률적 개정)와 함께 이 글에서 지적된 보건의료 및 사회서비스 노사관계 문제를 검토해야봐야 한다.

[그림 10] 서울시 노사정 모델협의회 거버넌스 구조 개편 통한 민간위탁 중장기적인 노사관계 해결 방향 모색(안)

주: 1) 서울시 모델협의회 의제별 협의체에는 우선적으로 2017년까지 서울시 비정규직의 정규직화(무기계약직)가 진행될 때까지 과도기적 성격으로 구성하고, 이후 해당 분과에서 논의하는 것으로 상정.

2) 서울시 모델협의회 내 업종별 협의체는 보건의료 회의체, 문화예술 회의체, 지하철 회의체, 청년, 여성, 고령 등 조직과 부문, 노동과정 등의 특성을 반영한 회의체를 의미.

3) 서울시 모델협의회 내 의제별 협의체는 노동시간 단축, 연대임금, 산업복지 등 중장기적인 의제 논의하는 성격의 회의체를 의미.

4) 서울시 모델협의회의 노사관계 개혁위원회는 서울시 노사 관계자와 노사관계 전문가 집단이 참여하는 위원회로 서울시 및 모델협의회 시기별, 사안별, 영역별 노사관계 안정화와 제도화를 위한 기구를 의미.

◯ 현재의 서울시 모델협의회에 기존 11개 산하기관 이외의 노사관계 행위 주체들이 참여할 수 있도록 하는 것이다. 이것은 현재 서울시 공무직, 서울시 비정규직 및 민간위탁 사업장 내 노사관계가 형성되어, 다양한 노사갈등이 초래되고 있음에도 불구하고 개별 기관(본부, 실국-과)에 맡겨 둔 형태로 진행되고 있기 때문이다. 이는 서울시 모델협의회 역할과 기능의 취지를 적극적인 의미로 해석하여, 서울시 민간위탁 노사관계 안정화와 제도화를 위한 보건의료 및 사회복지 분과와 같은 업종 분과를 통해서도 거버넌스 확대를 모색하는 방향이다.

✔ 둘째, 지자체 민간위탁 노사관계 제도화 효과 - 민간위탁 노동권 향상 증진

◯ 서울시 내에 약 353개의 민간위탁 시설이 존재하고, 정신건강증진센터처럼 보건의료 및 사회복지와 관련된 사회서비스 영역의 노사관계 문제가 앞으로 지속적으로 나타날 개연성이 있다. 이는 인위적인 노사관계 출현이 아니라, 민간위탁 과정 속에서 초래된 불합리한 인사관리와 운영, 법률 위반 현상 속에서 나타나는 현상(지체된 적응 lagged adaptation)으로 봐야한다. 그 만큼 그간 지자체 민간위탁 영역에서 제도적 사각지대 현상이 존재했었음에도 서울시 내에서도 ‘명예옴브즈맨’(25개 자치구 배정)이 시 산하 민간위탁 조차 모니터링하지 못했기 때문이다.

◯ 따라서 서울시 및 각 자치구는 지자체라는 공공부문의 사용자 역할 즉, ‘모범 사용자 역할’(good employer 혹은 model employer)을 해야 할 사회적 책무를 부여 받고 있을 뿐 아니라, 고용관계상 사용자적 위치에 있다. 결국 서울시라는 지자체는 직접고용 노동자뿐 아니라, 도급인이 갖는 계약적 권한과 민간위탁에 관한 조례 제정 권한을 행사하면서, 관련 노동자들의 고용안정과 노동조건 그리고 작업안전 과제 등을 해결해야할 책무가 있다. 지자체 민간위탁의 고용구조는 단순 예산과 인력문제로의 접근이 아니라, 시민의 서비스 질과 공공성이라는 측면에서 함께 접근할 필요가 있다.

<참고문헌>

김종해·김종진·김인숙 외(2013), 『사회복지사 인권상황 실태조사』, 국가인권위원회.

김종진(2015), 「서울모델협의회 거버넌스 참여대상 확대 방향」, 『서울시 노사정모델협의회의 발전방안 연구』, 서울특별시 노사정 모델협의회.

김종진·윤자호·박기산(2015), 『2015 보건의료노동자 임금, 노동조건, 노동환경 실태조사』, 보건의료노조.

김종진·조수진·김인아·권혜원 외(2015), 『서울시 공공부문 감정노동 실태와 개선방향』, 서울특별시 공공부문 감정노동 종사자의 보호에 관한 조례 제정을 위한 공청회, 서울시의회.

박마루(2015), 「서울특별시 정신건강증진 조례안」,『서울시민 정신건강증진 및 자살 예방 정책 토론회』, 서울시 의회.

박용철·김종진·김승섭·권혜원(2014), 『120다산콜센터 고용구조 개선방안 연구』, 서울시 시민봉사담당관.

보건의료노조(2016), 〈서울지역 정신건강증진센터 현황 자료〉, 보건의료노조 서울지역본부 정신건강증진센터 지부.

서울지역 정신보건증진센터(2012), 『2012년 서울지역 정신보건증진센터 실태조사』, 서울지역 정신보건증진센터.

이명수(2015), 「서울특별시 정신건강증진 조례안 토론문」, 『서울시민 정신건강증진 및 자살 예방 정책 토론회』, 서울시 의회.

이진석(2013), 「서울시 정신보건체계 개선에 관한 연구」, 『서울시 정신보건체계 개선에 관한 연구 공청회 자료집』, 서울시 공공보건의료지원단.

토론문

	토론문 1. 박유미 _ 서울시 보건의료정책과장 .....................................................
	노동권익 사각지대 해소를 위한 서울시 노동정책 토론문 2. 강 석 _ 서울시 일자리정책과장 .........................................................
	토론문 3. 백종우 _ 경희대 의대 교수(정신과 전문의) .........................................
	정신건강증진센터 역할 변화와 개선 방향 토론문 4. 김남근 _ 참여연대 집행위원장(민변 변호사) .......................................
	토론문 5. 전준희 _ 화성시정신건강증진센터 센터장 .........................................
	토론문 6. 나영명 _ 전국보건의료산업노동조합 정책실장 .....................................

토론문 1

서울시 보건의료정책과장 박 유 미

토론문 1

박유미(보건의료정책과장)

토론문 2

노동권익 사각지대 해소를 위한 서울시 노동정책

서울시 노동정책과장 강   석

토론문 2

노동권익 사각지대 해소를 위한 서울시 노동정책

강  석(서울시 노동정책과장)

서울시에서 노동정책에 대한 본격적인 논의가 이루어진 계기는 2012년 시 직접고용 근로자에 대한 정규직화 정책을 추진한 이후부터이다. 이를 계기로 팀단위에서 추진하던 노동정책을 전담하여 추진하기 위해 2012년 9월 노동정책과가 신설되었다.

노동정책과가 신설된 이후 근로자권익보호조례・생활임금 조례 등을 제정했고, 2015년 2월 취약계층 근로자의 권익향상 및 복지증진을 위해 종로구에 노동권익센터를 설치하는 등 노동정책을 본격적으로 추진하기 위한 제도적인 기반을 구축해왔다.

이러한 제도적 기반 하에 2015년 4월 지방자치단체 최초로 노동정책 기본계획을 수립함으로써 다소간의 한계는 있으나 중앙정부의 업무로만 여겨졌던 노동행정을 지방자치단체에서 독자적으로 추진할 수 있는 체계를 구축하였다.

이후에도 2016년 2월 노동업무를 추진하기 위한 독립국을 신설하였으며, 오늘 개최되는 토론회 이틀 후인 4월 27일에는 노동정책 기본계획을 한단계 업그레이드 한 노동존중특별시 2016을 발표할 예정이다.

<서울시 노동정책 추진경과>

그러나, 아직도 숙제는 많다.

2015년 기준 서울시에서만 임금체불이 72,000건이나 발생하였으며, 10인 미만 소규모사업장 근로자 중에서 근로계약서를 작성하지 않은 비율이 17%나 되며, 심지어 최저임금 미만의 급여를 받고 있는 노동자도 4%나 되며, 노동관계법 위반 건수(전국통계)는 2007년 26만여 건에서 2014년 33만여 건으로 26%나 증가하는 등 노동자에 대한 권익침해는 지속되고 있다.

또한, 청년층의 비정규직 비중은 2015년 현재 64%로 역대 최고치를 기록하고 있으며, 저임금 비정규직 양산으로 인해 소득불평등이 심화되면서 경제성장을 저해하는 악순환을 야기하고 있다.

오늘 논의되고 있는 정신보건사업 종사자, 특수고용근로자, 청소년 근로자 등 노동법 사각지대에 놓여 있는 노동자들도 여전히 많으며, 이들의 근로조건은 매우 열악하다.

서울시의 노동정책은 이런 사각지대를 해소하고 근로자의 권익 향상을 위해 제도적인 기반을 마련하고 효율적이고 적극적인 정책을 추진함으로 사각지대를 최소화하고자 한다.

그 첫 번째로 지난 3월 대리기사 밀집 대기지역인 신논현역에 이동근로자 쉼터를 설치하였다. 151㎡ 남짓한 공간에서 18시부터 새벽 5시까지 호출을 기다리는 대리기사들이 가장 원하는 핸드폰 충전, 휴식, PC 정보 검색 등의 서비스를 제공받을 수 있다. 앞으로 이 공간을 쉼터 기능과 더불어 법률, 전직, 금융, 의료 등에 대한 상담을 추진하는 등 이동노동근로자들의 근무환경 개선을 위해 종합복지서비스를 제공해 나갈 계획이다.

<대리기사쉼터(신논현역)>

두 번째로 감정노동자의 권익보호를 위한 종합대책을 수립하여 추진할 것이다. 금년 5월부터 감정노동자 권익보호위원회와 감정노동자보호 TF를 운영하여 하반기에 종합계획을 수립하고, 감정노동자 보호캠페인·상담·교육 등 다양한 시범 프로그램을 운영하며 공공부문 감정노동 관리 가이드라인도 배포할 예정이다. 이런 종합계획과 시범사업을 토대로 2017년에는 감정노동자 권리보호 가이드라인을 공표하고 ‘감정노동자지원종합센터’를 설립함으로써 감정노동자에 대한 폭넓은 종합지원을 장기적으로 추진할 예정이다.

세 번째로 정신보건 종사자들이 주로 근무하는 민간위탁 사업의 제도 개선을 통하여 서울시에서 민간위탁한 사업장 종사자의 고용유지 및 승계를 의무화하는 등 공공부문 계약근로자의 처우 개선에도 힘쓸 계획이다.

마지막으로, 노동법의 사각지대에 놓인 근로자에 대한 지속적인 실태조사를 추진하여 이들의 노동권익이 보장받을 수 있는 정책을 개발한다. 올해는 마을버스/지입기사, 택시기사, 심야노동종사자에 대한 실태조사를 통해 이들의 권익 보장을 위한 정책을 개발하여 추진할 예정이다.

이러한 사각지대 해소를 위한 정책 추진과 함께, 사전예방적 노동교육부터 권리구제까지 원스톱으로 해결함으로써 노동권익을 보호하기 위한 노력에 경주할 것이다.

기존의 노동상담이 일회성 상담에 그치고, 상담 이후 피상담자가 구제절차를 직접 진행해야 하는 등 소극적인 구제에 머물렀다면, 올해부터 서울시는 노동상담을 받은 피상담자가 구제까지 원스톱으로 지원하는 적극적인 지원을 할 계획이다.

아울러, 노동상담을 담당하는 상담사들 역시 감정노동에 시달려 우울증을 야기하는 문제가 발생하고 있어, 상담자들을 대상으로 한 치유 프로그램을 운영하는 등 상담사의 권익 증진을 위한 정책도 추진하고 있으며, 상담을 DB화되여 상담을 내실화하고 정책자료화 하는 작업도 함께 추진하고 있다.

또한, 교육청, 대학(학생회), 노동단체 등과 연계하여 교육 네트워크를 구축하여 사전예방적 노동교육 역시 강화해 나갈 것이다.

비록, 서울시에서 본격적으로 노동정책을 추진한지 얼마 되지는 않았으나, 조직・권한의 한계에도 불구하고 서울시의 노동정책은 진화하고 있다. 앞으로도 정신보건 종사자와 같은 노동사각지대의 당면과제들을 지속적으로 발굴・개선을 통해 노동정책을 업그레이드하여 600만 서울 노동자와 함께하는 <노동존중특별시, 서울>을 구현해 나가겠다.

토론문 3

경희의대 정신건강의학과 교수 백 종 우

토론문 3

백종우(경희의대 정신건강의학과 교수)

○ 1995년 정신보건법 제정 이후 90년대 후반부터 지역사회 정신건강증진센터가 설립되기 시작하여 2000년대 중반에는 서울의 대부분의 자치구에 설치되었다. 초기 운영방식은 대부분 시구 매칭 펀드에 따른 위탁체계였다. 위탁체계는 공공이 전문가를 직접 고용하기 어려운 상황에서 전문성을 가진 인력이 지역사회에 참여하는 데에는 유용하였으나 전문인력 고용구조의 불안정성 문제가 지속적으로 제기되어 왔다. 정신보건전문요원은 법에 정해진 수련을 받은 전문가만이 취득할수 있는 법적지위이다. 센터의 인건비 지침만 해도 초반에는 시비100%에서 2003년부터 시비구비 매칭사업이 되었고 2012년까지는 그 전해의 보건복지부 지침을 따르다가 2013년 이용시설 지침을 준용하는 것으로 변경되어 개선된 측면도 있었으나 2015-6년에도 서울시 사회복지협의회와의 형평성과 관련하여 지침과 관련한 급격한 변화가 진행되고 있다.

○ 초기에 정신건강증진센터 사업의 중심은 중증정신질환에 대한 지역사회 재활서비스였다면 2005년 이후 자살, 중독, 소아청소년, 노인 등 정신건강증진의 영역에 대한 수요가 급증하였다. 토론자가 경험하였던 기초 센터는 2009년에 개소하였으나 지역사회에서의 수요와 활동은 비약적으로 증가하였다. 예를 들어 일반상담은 연인원 2500명을 초과한다. 사례관리는 1명당 100명까지 보는 수준이다. 연 65건의 응급출동은 한번 출동하면 최소 반나절 이상의 시간이 소요되며 매우 위험한 상황도 흔히 발생한다. 실제 센터의 명칭도 정신보건센터에서 정신건강증진센터로 변경되었다. 서구에서도 지역사회 센터가 같은 문제에 봉착하였을 때 영국 등은 기존의 중증사업예산과 인력에 증진예산과 인력을 2배 증가하였다.  서울지역의 정신건강증진센터의 예산은 보건복지부의 예산을 지원받는 타지역에 비해서는 상당히 높지만 서울의 인구와 수요 증가에 비해서는 투여가 매우 부족하다고 볼수 있다. 복지관의 경우는 노인, 종합, 장애 등 다양한 목적이 있고 구당 종합복지관은 최소 2개는 설치된 반면 정신건강증진센터는 더 적은 인력으로 1개 기관이 생애주기별 전사업을 모두 담당해야하는 구조적 문제를 가지고 있다.

○ 센터전문요원들을 최소 70-80명의 중증 사례관리에 일반상담, 프로그램운영, 행사, 응급출동 등으로 정말 눈코뜰새없이 바쁘다. 대부분의 회원들은 매우 협조적이지만 급성기 악화를 보이는 응급상황에서 폭력과 폭언, 생명의 위협에 지속적으로 노출된다. 이를 보호할 안전장치는 병원과 비교해 전무한 수준이다. 병원서비스는 병원에 왔을 때 제공되며 시간당 수가를 받는다. 본인이 서비스를 거부하면 동의입원이 아닌 경우 병원의 책임은 거기까지이다. 반면 지역서비스는 인원 제한도 없고 서비스의 최소한의 질적 가이드라인도 없이 가정을 방문하며 무한책임을 져야하는 구조이다.토론자가 경험한 정신보건전문요원은 이러한 상황에서 현장의 전문가로서 여러분야의 지역사회 전문가들과 함께 최선을 다해 일해왔다.

○ 토론자가 미국 연수중 경험한 노스캐롤라이나 정신건강증진센터에는 대학교수인 주1회 근무센터장에 25명의 정신과 전문의와 70여명의 정신보건전문요원이 근무하고 있었다. 모든 예산은 프로그램 베이스로 주어지고 ACT와 같은 집중적 사례관리의 경우 100명 수준으로 대상자 숫자가 정해져있어 100명을 초과하면 대기자명단에 이름을 올리게 되어 있다. 이 센터의 서비스 대상은 인구 7만명 수준이며 서비스 분야도 중증과 소아 중심이다. 지역사회 응급은 지역사회 정신응급팀의 정신과 전문의와 간호사, 사회복지사, 보조인력 4명으로 구성되어 24시간 출동체계를 갖추고 있으며 입원을 지원하므로 인권문제에서도 자유롭다.

○ 센터장의 입장에서 위탁센터장은 직원의 급여나 평가에 있어 책임은 있으나 권한은 주어지지 않는다. 급여에 관한 서울시와 공식적 논의가 센터장과 있었던 적은 단 한번도 없었다. 대부분 연초에 서울시에서 공문으로 센터로 통보된다. 매년 이시기 센터장협의회가 의견개진 차원에서 서울시를 방문하는 것이 관례처럼 되어 있다. 센터장은 본인의 기본 업무 외에 8시간센터 근무를 부담하면서 병원 개원에 준한 수준의 책임이 부여되지만 이에 대한 보상은 논의된 바도 없으며 운영지침이나 사업방향에 대한 절차적 의견수렴 통로마져도 주어지지 않는 것이 현실이다. 위탁기관입장에서도 센터를 통한 지역사회 공헌, 환자에 대한 센터의 통합적 관리, 전공의의 지역사회 경험 외에 실제적 이익이나 전문인력파견에 대한 손실 보상 등은 거의 없다고 볼수 있다.

○ 지난 몇 년간 서울시의 정신보건사업 평가는 모두 양적 평가로 변경되었다. 물론 지역마다 질적 평가를 위한 보고서를 작성하는 수고는 덜었는지 모르겠으나 한명한명 최선을 다한 깊이 있는 사례관리와 기록을 전혀 평가되지 않는다. 다만 몇 번을 만났는지 양적 평가만이 모든 지표를 차지하고 있다. 지역 맞춤의 창의적 아이디어와 사업도 전혀 평가될 수 없다. 비관적으로 보면 어려운 사례를 공들여 재활과 회복으로 함께해가는 노력은 현 평가체계에서는 무의미하다. 단지 숫자를 통한 평가만이 중요하다.

○ 센터의 역사가 20년에 이름에도 서울지역 정신건강증진센터처럼 민간위탁의 고용불안정성이나 운영에서 민주적 구조의 미비는 직영(간접고용 비정규직)이라고 해결되지 않는다. 오히려 직영으로 전환시 기존직원의 고용승계가 유지되지 못하거나 시간제 근로로 근무조건이 더 낮아져 전문요원의 근무율이 더 하락하는 심각한 문제를 겪고 있다.

○ 그동안 센터의 전문요원은 보수와 보상보다는 사례를 통해 얻는 시민의 회복을 함께하는 보람으로 버텨왔다고 해도 과언이 아니다. 하지만 이들의 인내심과 헌신도 한계점에 도달하고 있다. 이러한 상황을 타개하기 위해 2011년 정신보건센터협회가 창립한 바 있다. 향후 발전방향에서 재단 등 새로운 체계의 확립이 제기되어 왔으며 이제는 더 이상 미래의 과제가 아닌 현실의 문제를 해결하기 위한 적극적인 노력이 필요한 시점이다. 서울의 정신보건은 대한민국의 정신보건의 역사에서 가장 선도적인 기여를 해왔다. 이제 새로운 시대의 문제를 해결하기 위한 새로운 시스템에 대한 요구는 매우 절박하다.

토론문 4

정신건강증진센터 역할 변화와 개선 방향

경제민주화 네트워크 위원장(변호사) 김 남 근

토론문 4

정신건강증진센터 역할 변화와 개선방향

김남근(변호사, 경제민주화 네트워크 위원장)

Ⅰ. 들어가며 : 악화되는 현대인의 정신건강

○ 현대인들은 빠르게 변화하는 사회와 문화에 적응하기 위해 다양한 정신적 부담을 감수해야 하며 이러한 변화에 적응하기 위해 따르는 어려움이나 혼란은 정신건강 문제를 야기하고 있음. 정신적 건강 문제는 우울과 자살을 포함하여 스트레스로 인한 각종 심인성 정신질환, 외상후 스트레스 장애로 점차 확대되어 가고 있음.

○ 한국의 자살사망률은 OECD 국가 중 1위이고 평균 자살률의 3배에 달하고 있음. 자살률의 증가속도도 빠르게 증가하고 있음. 서울시는 10대에서 30대 사이의 사망원인 1위가 자살이며, 2011년 인구 10만명당 자살로 인한 사망률과 교통사고로 이한 사망률을 비교할 때 교통사고보다 6.6배가 높음.

노은이, “서울시민 정신건강증진을 위한 지원방안”, 서울연구원, 2013.

○ 이에 따라 우울감, 스트레스 등 일반인의 정신건강 상담수요가 증가하고 있고, 우울, 스트레스, 자살 등 고위험군이 될 소지가 있는 사람들의 정신건강증진 사업에 접근할 수 있는 통로가 필요 함.

○ 이에 따라 정신보건법도 2008. 3. 법률 개정에서 정신보건사업의 범주를 종전의 중증정신질환자에 대한 관리에서 확대하여 일반국민을 대상으로 한 정신건강증진사업으로 확대하고 있음

Ⅱ. 정신보건사업의 2가지 목적

○ 정신보건법 제1조(목적)은 정신질환의 예방과 정신질환자의 의료 및 사회복귀에 필요한 사항을 규정하고 국민의 정신건강증진에 이바지함을 목적으로 한다고 하여, 정신질환자의 의료, 사회복귀 등에 관한 사업과 일반국민을 대상으로 한 정신질환 예방과 정신건강증진사업 등 2가지 목적으로 규정하고 있음

○ 정신보건법 제2조(정의)는 정신질환자 관리사업과 관련해서 “정신질환자란 정신병·인격장애·알코올 및 약물중독 기타 비정신병적 정신장애를 가진 자“라고 개념규정하고 , 이들의 의료 및 사회복귀 지원을 위한 ”정신보건시설“을 정신의료기관, 정신질환자 사회복귀시설 및 정신요양시설로 규정하고 있음

○ 그러나 일반국민을 상대로 한 “정신건강증진 사업”에 대해서는 별도의 개념규정을 하지 않고 있음. 정신보건법 제7조(정신보건 전문요원)의 정신보건 임상심리사, 정신보건 간호사 및 정신보건 사회복지사의 업무를 규정한 정신보건법 시행령 제2조 “[별표 1] 전문요원의 업무 범위와 한계”의 내용도 정신질환자의 관리업무를 대부분 규정하고 있음

○ 서울시는 정신보건센터의 사업내용 등을 구체화하기 위하여 2016. `1. 7. “서울특별시 정신건강증진 및 지원에 대한 조례”를 제정하였는데, 제5조(정신보건사업계획의 수립)에서 사업계획을 수립해야 할 사업의 내용에 “1. 생애주기별 정신건강증진사업”, “2. 지역사회 정신보건사업” 등을 규정하고 있으나 정신건강증진사업의 개념에 대해서는 따로 규정하지 않고 있음.

○ 정신건강증진센터는 정신질환자 관리업무 외에 일반국민의 정신건강증진사업으로 정신건강검진, 중독관리, 조기정신증관리, 재활지원, 아동청소년지원, 자살예방, 위기관리, 전화상담 등 다양한 역할을 담당하고 있음.

Ⅲ. 정신건강증진센터의 현황과 문제점

1. 정신건강증진 복지서비스의 공급이 부족

○ 정신건강증진을 목적으로 하는 정신보건법의 목적과 달리 정신보건정책과 사업은 정신질환자 중심으로 이루어져 우울, 스트레스, 자살 등을 포함한 일반시민 대상의 정신건강증진을 위한 구체적인 서비스 제공이 아직 체계적이지 못하고 공급이 부족한 상태임.

○ 서울시의 지역사회 정신건강증신사업은 만성 중증정신질환자 중심의 사업에서 일반 시민을 대상으로 정신건강증진 및 정신질환 예방사업으로 점진적으로 확대되고 있는 상황이나, 좀 더 효과적인 일반인 대상 정신건강 관리체계의 구축이 필요.

위 노은이의 연구보고서 3면.

2. 정신보건 전문요원들의 업무부담 가중

○ 지방자치단체에서도 정신보건센터의 명칭을 정신건강증진센터로 바꾸고 일반국민을 대상으로 한 정신건강증진 사업을 확대하려 하고 있으나, 예산과 인력은 그대로 이어서 정신보건전문요원은 중증정신질환자 관리업무 외에 정신건강증진 업무를 담당하므로 업무부담이 가중되고 있음.

3. 정신보건 전문요원들의 고용불안정

○ 각 구마다 25개의 정신건강증진센터와 서울시 광역차원의 정신보건센터와 자살예방센터 등 27개가 있으나, 그 중 24개를 민간위탁하고 있음. 2012년 서울지역 정신보건센터 실태조사에 따르면 응답자의 73.6%가 1년 단기의 근로계약을 체결하고 있고, 고용형태에 불안을 느낀다는 응답은 91.6% 이었음.

○ 정신보건전문요원들이나 종사자들의 이직율이 증가하고 있고, 2012년 서울시 정신보건센터 실태조사에 따르면 종사자들의 평균재직기간은 2.7년에 불과함.

4. 정신건강증진업무의 전문성 축적에 한계

○ 이러한 업무부담 가중과 고용불안정으로 정신질환자 관리업무나 정신건강증진업무의 효율성이 떨어지고 전문성이 축적되지 못하고 있음

Ⅳ. 정신건강증진사업의 개선방향

1. 정신건강보건센터 종사자의 적정인력 기준 설정 필요

○ 중증질환자 관리 중심으로 운영되던 정신보건센터가 정신건강증진센터로 명칭이 변경되면서 정신질환자 중심 업무에 일반시민 대상 업무가 추가되었으나, 업무가 증가되었음에도 불구하고 업무증가에 따른 인력충원은 이루어지지 않고 있음.

○ 중증질환자 대상 교육을 받은 정신보건 전문요원이 일반시민 대상 정신건강증진 업무까지 담당하면서 기존의 중질질환자 관리업무에도 지장이 초래됨

○ 중증정신질환자 사례관리에 대한 문헌조사에 의하면 적정인원은 사례관리자 1명당 최대 30명에서 50명으로 제시되고 있음. 서울시 지역 정신건강증진센터의 인력에 대한 기준인원의 제시가 필요.

서울시 정신건강증진센터, “서울시지역 정신건강증진센터 사례관리 프로토콜 개발연구보고서”, 2012.

2. 고령화 시대, 정신건강이 악화되는 경쟁사회에서 정신보건 일자리투자는 필수적

○ 고령화 시대에 보건의료 수요는 증가할 수밖에 없고, 치열한 경쟁을 요구하는 교육환경과 경쟁사회 시스템은 국민의 정신보건에 대한 상담, 치료, 교육 등의 정신건강증진사업의 수요를 증가시키고 있음.

○ 보건의료분야, 정신보건 분야의 일자리 확대는 이러한 한국사회의 변화 추세에 맞는 사회적 일자리 창출 사업이라는 관점에서도 바람직.

3. 정신보건 전문요원 등 종사자들의 근로조건, 안전 등에 관한 투자 필요

○ 복지행정 서비스의 질은 서비스를 공급하는 종사자의 열정과 전문성에 크게 의존하는 시스템. 종사자들이 열악한 근로조건과 항상 위험이 도사리고 있는 정신질환자 관리 환경에서 복지행정의 서비스의 질을 기대하기 어려움

4. 평가시스템의 개선도 필요

○ 정신질환자의 관리뿐만 아니라 일반시민 대상 정신건강증진사업의 수요도 높아지고 있으므로 정신보건 전문요원들의 평가시스템도 2가지 정신보건 사업에 대한 평가가 골고루 반영될 수 있도록 해야 할 것임.

Ⅴ. 글을 마치며 : 지방자치단체의 정신보건증진사업 추진에 대한 결단이 필요

○ 보건복지부와 지방자치단체는 본격적으로 국민정신건강증진 사업에 투자할 것인지를 결단하지 못해 정신건강증진센터의 운영을 대부분 민간에 위탁하고 종사자들 대부분은 단기의 비정규직으로 채용하여 고용이 불안정한 상태.

○ 정신보건사업은 정신질환자 관리사업에 일반시민 대상 정신건강증진사업이 더해져 정신건강증진센터의 위상은 크게 변화했는데, 이러한 변화에 따라가지 못하는 정신보건행정의 개혁지체로 예산과 인력은 그대로 정체되고 정신건강증진센터의 역할은 불명확한 상태에 있게 됨.

○ 보건복지부와 지방자치단체의 행정적 결단을 통해 정신보건법이 정신보건사업의 목적으로 설정한 위상에 맞게 지역 정신건강증진센터의 역할을 구체화 하고 그에 맞는 예산과 인력을 배치하여 급속히 증가하고 있는 국민들의 정신보건 복지지원 행정서비스의 요구에 부응해야 함.

토론문 5

화성시정신건강증진센터장(정신보건전문요원) 전 준 희

토론문 5

전준희(화성시정신건강증진센터장, 정신보건전문요원)

두분의 발제를 잘 읽었습니다.

우선 정신건강증진센터에서 일하고 있는 300여명의 종사자들을 대변하는 서울시 정신건강노조가 만들어진 것에 대해 기쁩니다. 노동조합은 열악한 환경에 처한 노동자들이 만든 것이 아닌 권리이기 때문입니다. 정신보건분야에서 일하는 간호사, 사회복지사, 임상심리사들의 정치적 각성이 이루어지는 분명한 계기가 되어줄 것입니다. 그러나 개인적으로 여러 가지 마음이 듭니다. 그 여러 가지 마음을 표현하는 방식으로 제 토론을 대신하고자 합니다.

1995년 정신보건법이 제정된 이후 만들어진 정신보건센터, 현재는 정신건강증진센터라고 불리고 있습니다. 서울시가 전국에서는 가장 먼저 시작한 사업입니다. 서울의 강남구정신건강증진센터가 그 시발점이 되었습니다. 그리고 20년이 흘렀습니다. 현재 서울시에서 일하고 있는 종사자중에는 1995년부터 현재까지 정신건강증진센터에서 일하고 있는 분도 계십니다. 물론 손가락으로 셀 수 있을만큼 적은 숫자가 남아 있습니다. 그분들은 대부분 정액제 급여를 받았던 분들이고 시간외근무, 출장비와 같은 기본적인 근로에 대한 급여조차 받지 못했던 분들입니다. 대부분 여성근로자였지만 육아휴직은 엄두도 내지 못했습니다. 그 당시에 낳은 아이들이 이제 고등학생이 되었고 대학생이 되었습니다. 당시, 정신보건전문요원은 110만원, 비전문요원은 100만원으로 단일호봉으로 급여를 받던 시기였습니다. 호봉제는 2000년대 초반이 되어서야 시작되었습니다. 시간외 근무와 출장비를 받기 시작한 것은 호봉이 만들어지고 한참후에야 현실화되었습니다.

저는 올해로 19/20호봉입니다. 제 경력중 약 15년정도를 지역사회정신보건현장에서 일을 하고 있습니다. 그래서 정신보건센터의 초창기에 실무자들이 우리의 선배들이 어떻게 일을 했고 이 현장을 지켰는지를 잘 압니다. 당시 실무자들은 급여 때문에 근로환경 때문에 일을 했던 것이 아니라 병원에서 수년째 입원해 있으면서 인간답게 살지 못하던 중증의 정신질환자들에 대한 가장 기본적인 사회시스템을 만들어야 한다는 사명감과 열정 때문에 일을 했습니다.

그랬던 ‘과거’때문인지 사실, 서울시 정신건강노조의 설립이 심정적으로 잘 이해되지 않았습니다. 우리가 언제부터 우리의 클라이언트들의 삶의 환경을 변화시키는 것보다 우리의 근로환경을 개선해달라는 요구를 우선하는가에 대한 민망함이 생겼습니다. 왜냐하면 아직도 정신질환자의 탈원화라고 하는 과제가 성공하지 못했으며 정신장애인들의 인권 역시 크게 나아지지 못했습니다. 이러한 변화되지 못한 과업이 달성되지 못한데에 대한 일정부분의 책임이 우리 정신보건전문요원들에게 있음을 저희는 압니다.

새술은 새부대에... 라는 성경구절에서처럼 오늘 서울시에 대한 정신건강노조가 고용구조를 안정화시켜달라는 이들의 요구는 당연한 것입니다. 선배들은 엄두도 내지 못했던 요구를 당당히 할 수 있는 모습, 그 모습에 큰 박수를 보냅니다. 이들이 새부대입니다. 그리고 노동자라면 노동조합을 통해서 권리를 주장할 수 있어야 하고 나아가 자신들의 일을 더욱 잘 할 수 있는 사회적 정치적 포지셔닝을 하는 것은 너무나 당연합니다. 그러나 이들은 그동안 노조를 결성할 수 밖에 없었던 여러 이유가 존재했습니다. 내부적인 목소리를 통해서 현재의 문제점을 개선하고자 노력을 해왔습니다만 그러기에는 여러가지 걸림돌이 있습니다.

그 대표적인 장애물이 합리적이지 않은 민간위탁을 통해 운영되고 있는 정신건강증진센터의 고용구조는 민간위탁기관의 정규직이라고 볼 수 없으며 사실상의 비정규직입니다. 2016년 현재 대한민국 사회는 비정규직 양산 사회입니다. 경향신문에 따르면 2015년 기준 비정규직은 868만명으로 임금노동자의 45%에 이릅니다. 하지만 사내하청 노동자, 특수고용직 등 실질적인 비정규직 노동자들이 통계에서 제외돼 있어 실제 비정규직 비율은 50%를 넘어설 것으로 보인다고 합니다. 2명중 1명이 비정규직인 사회이니 정신건강증진센터의 종사자들이 ‘사실상’ 비정규직인 것이 낯선 것만은 아닙니다. 그러나 이들이 고용구조를 안정화시켜서 일을 해야겠다는 주장은 너무나도 당연한 주장입니다. 오히려 20여년의 기간동안 고용환경에 대해서 제대로 문제제기조차 하지 못했던 선배의 입장에서 깊이 반성하고 미안할 따름입니다. 열정이라는 불꽃을 오랫동안 보존하기 위해서는 안정적인 고용환경이 중요한 조건이 된다고 생각합니다. 그 부분에 대해 역시 아팠지만 그 아픔을 표현하지 않는 것이 미덕이라고 생각했었고 그러는 동안 많은 좋은 실무자들이 현장을 떠나고 말았습니다. 2014년도에 정신보건센터협회에서 조사한 자료에 따르면 전국의 정신보건센터 종사자 중 절반정도가 최근 5년동안 이직, 전직, 퇴직을 했습니다. 휴먼서비스분야의 사회적 자산은 사람입니다. 많은 정치인들이 사람을 얻는 일을 하고 싶다고 말하지만 우리 정신보건분야에서는 사람을 잃어가면서 일을 해온 것입니다.

민간위탁구조가 갖고 있는 잔인함에 대해 말씀드리고 싶습니다. 정신건강증진센터는 1995년이래 중증정신질환자의 사회복귀를 위한 사업들을 지역사회에서 펼쳐왔습니다. 그리고 2000년중반부터 한국사회의 가장 큰 사회적 문제 중 하나인 자살예방을 위한 사업들을 수행하고 있는 기관입니다. 또한 최근 몇 년동안 벌어진 재난에 대한 사회적 이슈에 대응하는 현장에서 가장 앞에 서있는 기관입니다. 최근 10여년동안 정신건강이라는 이슈가 점점 더 비중이 커졌습니다. 중증정신질환자의 재활 ,자살예방, 재난정신건강이라는 커다란 사회적 이슈에 대해 정신보건센터에서는 최선의 노력을 기울여 왔습니다. 그러면서 사업이 커진 기관들도 있습니다. 대표적인 기관이 서울의 노원구정신건강증진센터였습니다. 2010년이후 노원구정신건강증진센터는 서울을 비롯하여 전국에서 가장 뛰어난 지역사회정신건강사업과 자살예방사업, 아동청소년사업을 수행하던 기관이었습니다. 마침 때를 같이 하여 민선자치단체장의 솔선적인 정신건강정책의 발휘는 자살예방사업에 날개를 달아주었습니다. 전국에서 가장 모범이 되는 기관이었습니다. 노원구정신건강증진센터는 1990년대말부터 운영되던 서울시의 시범사업중 한 지역이었습니다. 구청의 지하에서 정신장애인들을 만나는 일을 하던 직원들이 어느새 구청장실 근처의 근사한 사무실에서 일을 하기에 이르렀습니다. 그러는 동안 자리를 뜨지 않고 한곳에서 열심히 일한 직원들이 있었습니다. 그러나 2015년말 노원구정신건강증진센터는 돌연 직영화를 선언해버렸습니다. 이유는 정확히 알려지지 않았지만 20여년동안 한 기관에서 일하며 노원구의 정신건강사업과 자살예방사업을 주도했던 사람은 하루아침에 자리를 잃고 말았습니다. 아무런 상의도 없었습니다. 우리사회는 사회적 자산을 못 만들고 있다는 지적을 받곤 합니다. 사회적 자산을 만드는 핵심은 신뢰라고 합니다. 적어도 정신보건사업의 민간위탁에서는 그런 신뢰는 중요한 것이 아니었습니다. 비록 노원구라는 특정 지역을 예를 들었습니다만 서울시의 민간위탁구조에서 이러한 상황은 얼마든지 발생할 수 있는 것입니다. 분노의 감정을 가지지 않을 수 없었습니다.

노원구의 일은 제 자신의 일처럼 마음이 아팠습니다. 그래서 저는 2015년 한해동안 주요우울삽화에 해당하는 9가지 중 4가지에 해당되던 시간을 보냈습니다. 불안하기도 했구요. 하지만 저는 굉장히 운이 좋은 사람입니다. 2002년부터 서울시에 일하기 시작해서 2005년부터 서울시광역정신보건센터 위기관리팀장으로 일하며 직업적 전성기에 해당하는 다양한 일을 경험하고 개인적인 성장의 시간을 보낼 수 있었습니다. 그리고 2009년부터 생각지도 않았던 정신보건센터의 상근 센터장으로 일을 할 수 있게 되었습니다. 한 분야에서 일하면서 기관장이 되는 것은 어떤 직업인이든 꿈꾸든 것중 하나일 수 있을 것입니다. 저는 그것을 이뤘습니다. 그리고 주변에서 이렇게 말했습니다. “이제 정신보건센터에서 상근하는 수많은 정신보건전문요원들이 생길거야. 네가 시작인거야.”라고 말입니다. 그러나 7년이 지난 지금까지 여전히 저는 전국에 두명뿐인 상근 정신보건전문요원 센터장일뿐입니다.

서울시에는 한명의 정신보건전문요원 센터장도 존재하지 않습니다. 왜 그럴까요? 20호봉이 넘는 정신보건전문요원들이 없기 때문일까요?  그렇지 않습니다. 서울시는 왜 이러한 불평등한 직업적 환경을 개선해주지 않는 것일까요? 공무원들의 세계에도 공무원노동조합이 있는 것으로 압니다. 정치적 존재로써 직업적 권리를 주장하는 공무원노조가 있어서 정책적 제안과 불합리에 문제를 제기합니다만 왜 우리에게는 아무런 관심도 없을까요?

저는 현재의 서울시장의 정신보건분야에 대한 정책적 노력들에 그다지 호감을 갖지 못합니다. 지난 몇 년 동안 서울시의 지역사회정신보건사업은 20여년의 지역사회정신보건사업의 경험을 존중하지 않습니다. 가장 대표적인 것이 사람들이 떠나는 것입니다. 거버넌스라는 협치도 제대로 운영되지 않습니다. 대부분의 정신보건센터 직원들의 볼멘소리는 서울시와 자치구의 갑질에 힘들다는 것입니다. 양적인 성과에 매몰된 체, 결과중심적인 패러다임으로만 덧입혀져 있다고 해도 과언이 아닐 것입니다. 적어도 지역사회정신보건사업에 있어서는 서울시는 더 이상 개혁적이지도 진보적이지도 않습니다. 일방적인 통행이 있을 뿐이었고 종사자들의 삶은 더 나빠졌으며 정신장애인을 비롯한 서울시민의 정신건강도 크게 나아지지 않았습니다.

서울시 정신건강노조는 그러한 싯점에서 실질적인 서울시의 거버넌스의 파트너가 되어줄 것입니다. 서울시 지역정신보건사업의 주체는 당사자(시민), 시당국(+기초단체), 서비스제공자(서울시 정신보건노조, 위탁병원)가 되어야 할 것입니다. 유명무실한 민간위탁의 대학병원보다 이들을 거버넌스의 파트너로 인정해 주시기 바랍니다.

그리고 조금 더 책임있는 형태의 조직을 만들어주시길 원합니다. 직영의 방식이 아닌 정신건강재단을 통한 운영을 검토주시길 부탁드립니다.

그리고 서울시정신보건노조는 자신들의 권익에 매몰되어 본래 우리가 하려고 했던 일들 위한 전문성을 갖는데 게을리 해서는 안될 것입니다. 그리고 우리 외에도 350여개 1만 6천여명의 민간위탁구조에서 일하는 보건과 복지종사자들이 있다는 것을 잊어서는 안됩니다. 그들과의 연대 solidarity를 통하여 서울시 공공부문 민간위탁노조를 만들어서 우리사회의 고질적인 민간위탁의 어두움을 떨쳐 내는데 앞장서야 하는 책임성을 가져야 할 것입니다. 이제 더 어려운 일에 도전을 하는 것입니다.

서울시에 요구합니다.

서울시 정신건강노조를 인정하고 성실한 협상의 주체로 나와주시길 부탁드립니다. 그리고 존중해주세요. 자신들의 직업의 명운을 걸고 가정을 걸고 동료를 걸고 대화를 나누고 싶어하는 이들의 목소리도 듣지 않으면서 어찌 시민들 편에 선다고 하실 수 있습니까?

서울시 지역사회정신보건사업의 긍정적인 성과와 이뤄놓은 역사적 산물들을 존중해 주시기 바랍니다. 당장의 성과주의가 아닌 사업의 주체들과의 충분한 논의의 과정을 통해 사업이 수행될 수 있도록 도와주십시요. 서울시는 전국에서 가장 모범적인 지역사회정신보건사업의 장입니다. 이제는 빠른 성과가 아니라 장기적인 안목으로 접근해야 할 때이고 맨파워를 아껴주시기 바랍니다. 임상가들을 성과주의로 몰아붙이는 것은 임상가의 정체성을 짓밟는 것임을 해당 정책부서는 인식해야 할 것입니다.

정신장애인 당사자들의 삶을 돌아봐 주시고 정신건강이라는 보편적 이슈가 성장할때 소외되고 어려운 우리의 정신장애인들이 정책에서 멀어지지 않도록 보조를 맞춰 힘써주시길 간곡히 부탁드립니다.

토론문 6

노동환경 개선을 통한 정신건강서비스 질 개선

전국보건의료산업노동조합 정책실장 나 영 명

토론문 6

노동환경 개선을 통한 정신건강서비스 질 개선

나영명(전국보건의료산업노동조합 정책실장)

1. 법과 조례

○ 서울시 정신건강증진사업은 다음과 같은 법률과 조례에 기초하여 추진되고 있음. 오늘 [서울 정신보건사업의 질 제고와 공공성 확충, 종사자 노동조건 개선방안 토론회]에서는 이같은 법률과 조례에 기초하여 몇 가지를 살펴보고자 함.

정신보건법

▢ 제2조(기본이념)

① 모든 정신질환자는 인간으로서의 존엄과 가치를 보장받는다.

② 모든 정신질환자는 최적의 치료와 보호를 받을 권리를 보장받는다.

③ 모든 정신질환자는 정신질환이 있다는 이유로 부당한 차별대우를 받지 아니한다.

④ 미성년자인 정신질환자에 대하여는 특별히 치료, 보호 및 필요한 교육을 받을 권리가 보장되어야 한다.

⑤ 입원치료가 필요한 정신질환자에 대하여는 항상 자발적 입원이 권장되어야 한다.

⑥ 입원중인 정신질환자는 가능한 한 자유로운 환경이 보장되어야 하며 다른 사람들과 자유로이 의견교환을 할 수 있도록 보장되어야 한다.

▢ 제4조 (국가등의 의무)

① 국가와 지방자치단체는 국민의 정신건강을 증진시키고, 정신질환을 예방하며, 정신질환자의 치료·재활 및 장애극복과 사회복귀촉진을 위한 연구·조사와 지도·상담등 필요한 조치를 하여야 한다.

② 국가와 지방자치단체는 정신질환의 예방과 치료 및 재활을 위하여 정신보건센터와 정신보건시설을 연계하는 정신보건서비스전달체계를 확립하여야 한다.

▢ 제13조의2 (정신보건센터의 설치)

① 국가 및 지방자치단체는 제13조제1항에 따른 지역사회정신보건사업의 실시를 위하여 시·군·구 단위로 정신질환자의 발견·상담·진료·사회복귀훈련 및 이에 관한 사례 관리 등을 실시하기 위한 정신보건센터를 설치하도록 노력하여야 한다.

② 제1항의 정신보건센터의 설치를 위한 재원은 국가와 지방자치단체가 부담한다.

서울특별시 정신건강증진 및 지원에 대한 조례

▢ 제4조(시장의 책무)

① 서울특별시장(이하 "시장"이라 한다)은 서울시민의 정신건강 증진과 정신질환의 예방 그리고 정신질환자의 상담, 치료 및 사례관리 활성화를 위한 제도와 여건을 조성하고 이를 위한 장·단기 정책을 수립하고 시행하여야 한다.

② 시장은 정신질환의 예방과 치료 및 재활을 위하여 정신보건센터와 정신보건시설을 연계하는 정신보건서비스 전달체계를 확립하여야 한다.

▢ 제10조(종사자 안전보장 및 법률지원)

① 시장은 센터가 제6조의 사업을 수행하는 과정에서 발생할 수 있는 위험을 최소화하고 종사자들의 안전을 보장하기 위하여 필요한 조처를 강구하여야 한다.

서울특별시 행정사무의 민간위탁에 관한 조례

▢ 제4조의2(민간위탁의 적정성 검토)

시장은 제4조 각 호 사무에 대해 민간위탁을 하고자 하는 경우에는 다음 각 호의 사항을 고려하여 민간위탁의 적정성을 사전에 검토하여야 한다.

1. 다른 사무방식으로의 수행 가능성

2. 서비스 공급의 공공성 및 안정성

3. 경제적 효율성

4. 민간의 전문지식 및 기술 활용 가능성

5. 성과 측정의 용이성

6. 관리 및 운영의 투명성

7. 민간의 서비스공급 시장여건 등

2. 지역기반의 정신보건서비스로 전환을 위해 필요한 2가지 조건

○ 사실 정신질환에 대해서는 무지와 공포, 정신질환자에 대해서는 격리와 수용이 전부였음. 그러나, 정신보건서비스 일선에서 활동해온 여러 사람들의 헌신적인 노력과 전문가들의 드높은 사명감으로 정신질환에 대한 이해가 넓어지고, 정신질환자에 대한 접근법에 변화가 일어나게 되었음.

○ 지역기반의 정신보건서비스로 전환은 이같은 열정어린 활동의 결과물임. 이런 점에서 백상숙 연구원님의 발제는 시설 입원 중심에서 지역사회 기반 정신보건의료서비스 제공체계로 전환해야 하는 필요성과 근거, 호주의 사례를 들면서 조기진단과 초기중재를 위한 서비스 확대가 필요하다는 점과 지역기반의 정신보건서비스로 전환하기 위해 인력과 재원 투입이 필요하다는 점을 역설함. 발제자의 주장에 대해 전적으로 공감함.

○ 지역기반의 정신보건서비스로 전환하기 위해서는 2가지 조건이 필요함. 첫째, 지역기반의 정신보건서비스로 전환하기 위해서는 그것을 뒷받침해줄 수 있는 인력과 예산 투입이 절대적으로 필요함. 어떤 사람들은 이것을 두고 ‘불필요한 비용’이거나 ‘효율적이지 않은 투자’로 치부할 수도 있겠으나, 정신질환을 초기에 치유하고, 완치율을 높이기 위해서는 반드시 인력과 예산 투입이 필요함.

○ 둘째, 지역기반의 정신보건서비스로 전환하기 위해서는 정신보건서비스를 제공하는 의료기관만이 아니라 정부, 지방자치단체, 가정, 시설, 정신보건서비스를 제공하는 의료인과 사회복지사 등이 유기적으로 협력할 수 있는 시스템을 갖추어야 함. 따라서, 국가와 지방자치단체가 앞장서서 인력과 예산을 투자해야 하고, 지역기반의 정신보건서비스 제공체계를 구축하기 위해 필요한 여러 자원을 효과적으로 동원할 수 있는 시스템을 갖추어야 함.

○ 정신보건법 제4조 2항에서 “국가와 지방자치단체는 정신질환의 예방과 치료 및 재활을 위하여 정신보건센터와 정신보건시설을 연계하는 정신보건서비스전달체계를 확립하여야 한다”고 명시하고 있고, 서울특별시 정신건강증진 및 지원에 대한 조례 제4조 2항에서 “시장은 정신질환의 예방과 치료 및 재활을 위하여 정신보건센터와 정신보건시설을 연계하는 정신보건서비스 전달체계를 확립하여야 한다.”고 명시하고 있는 것처럼 정신보건서비스전달체계를 마련하는 것이 정부와 지방자치단체가 수행해야 할 중요한 과제임.

○ 현재 우리나라 의료전달체계 개선 협의체가 가동되고 있음. 지역기반의 정신보건서비스 전환 문제는 메르스 사태 이후 무너진 의료전달체계를 제대로 확립하기 위해 가동되고 있는 의료전달체계 개선 협의체 논의 과정에서 중요한 주제로 다뤄야 할 것임.

3. 서울지역 정신건강증진센터 위탁운영과 고용방식 개선

○ 급속한 성장, 치열한 경쟁, 공동체 붕괴, 사회보장제도의 미비, 극심한 사회양극화, 직무스트레스 증가, 감정노동, 안전위협요인 증가, 충성과 경쟁을 강요하는 조직문화, 성과주의 인사승진제도 도입, 사회적 재난과 불안 증가 등으로 정신보건사업의 중요성은 날로 커지고 있음.

○ 이에 따라 정신보건법은 “국민의 정신건강을 증진시키고, 정신질환을 예방하며, 정신질환자의 치료·재활 및 장애극복과 사회복귀촉진을 위한 연구·조사와 지도·상담등 필요한 조치를 하여야 한다.”며 국민 정신보건사업을 국가와 지방자치단체의 의무로 규정하고 있음.

○ 그러나, 서울시와 25개 자치구의 ‘정신건강증진센터’는 민간위탁으로 운영되고 있음. 서울시의 정신건강증진사업을 담당하고 있는 정신건강증진센터는 법인이나 기관이 아니라 개별사업자 형태의 센터장에게 위탁하여 운영되고 있음. 이것은 다음과 같은 문제점을 안고 있음.

○ 첫째, 정신보건법에 맞지 않음. 정신보건법 제13조 3항은 “국가 및 지방자치단체는 제1항 및 제2항의 규정에 의한 지역사회정신보건사업을 전문적으로 수행하게 하기 위하여 보건소 또는 국·공립정신의료기관에 정신보건센터를 설치하거나 그 사업을 대통령령이 정하는 기관 또는 단체에 위탁할 수 있다.”고 명시하고 있는데, 서울시와 자치구의 정신건강증진센터는 기관이나 단체가 아니라 개별사업자(전문의 개인)에게 위탁하고 있으므로 법에 위배됨.

○ 둘째, 개별사업자 형태의 센터장에게 서울시 정신보건사업을 위탁하는 것이‘지역사회정신보건사업을 전문적으로 수행하기 위해’라는 정신보건법 취지에 부합하는지 엄밀하게 검토하는 것이 필요함.

○ 셋째, [서울특별시 행정사무의 민간위탁에 관한 조례] 제4조의 2에는 ▲다른 사무방식으로의 수행 가능성 ▲서비스 공급의 공공성 및 안정성 ▲민간의 전문지식 및 기술 활용 가능성 ▲관리 및 운영의 투명성 등을 고려하여 민간위탁의 적정성을 사전에 검토해야 한다고 되어 있음. 서울시와 자치구가 정신건강증진센터를 민간위탁하면서 민간위탁의 적정성 여부를 충분히 검토했는지, 그리고 실제 운영을 해본 결과 민간위탁이 적정했는지 검토해보는 것이 필요함.

○ 정신건강증진센터의 민간위탁 적정성과 관련, [서울특별시 행정사무의 민간위탁에 관한 조례]에서 제시하고 있는 7가지를 검토해본 의견은 다음과 같음.

적정성 항목	검토의견
다른 사무방식으로의 수행 가능성	▢ 정신보건사업은 다른 사업으로 해결하기 어려운 고도의 전문성과 특수성을 가짐. ▢ 또한, 정신보건사업은 정신질환자를 위한 시설, 장비, 상담, 진료, 사회복귀훈련, 프로그램, 응급구조, 사회복귀를 위한 연계시스템 등 종합적인 인프라가 구축되어 있어야 함. ▢ 따라서, 정신보건사업은 다른 사무방식으로 수행하기 어렵고, 전문성과 함께 정신보건사업을 수행하기 위한 종합적인 인프라를 갖춘 기관이 담당해야 함.
2. 서비스 공급의 공공성 및 안전성	▢ 정신보건서비스는 정신질환자 발견, 상담, 진료, 사회복귀훈련과 사례관리업무 뿐만 아니라 사회복귀, 재활, 지역사회와 연계 등 종합적이고 체계적인 시스템 속에서 제공되어야 함. 정신보건서비스의 특성상 개별적·폐쇄적으로 접근할 것이 아니라 공공적·사회적 차원에서 접근해야 함. ▢ 정신보건서비스가 공공적으로 제공되지 않으면 정신보건서비스의 부실화, 질적 하락이 불가피함. ▢ 정신질환의 특성상 정신보건서비스는 충동적 행동, 자해, 자살 등 위험요인이 높아 민간이 담당하기에는 부적절함.
3. 경제적 효율성	▢ 민간위탁이 경제적으로는 효율적일 수 있으나, 정신보건사업은 경제적 효율성을 잣대로 민간위탁해서는 안됨.
4. 민간의 전문지식 및 기술 활용 가능성	▢ 정신보건사업은 민간의료기관이 꺼리는 분야이기도 하고, 민간부분에서는 정신질환의 특성에 대한 연구, 정신질환자 진료, 상담, 지역사회와 연계, 사회복귀훈련 등의 전문성이 축적되어 있지 않음. ▢ 따라서, 민간의 전문지식 및 기술 활용도가 높지 않음.
5. 성과 측정의 용이성	▢ 정신보건서비스는 성과를 수치화·계량화하기 어렵고, 지속적인 상담과 관리, 진료, 사회복귀 훈련 등이 필요한 업무임. ▢ 따라서, 성과측정이 용이하지 않고, 성과 측정을 중심으로 운영될 경우 정신보건서비스의 질이 담보되기 어려움.
6. 관리 및 운영의 투명성	▢ 정신질환자 발견, 상담, 진료, 사회복귀훈련, 관리사업은 공정한 성과측정과 객관적인 평가가 어려움. ▢ 따라서, 형식적인 보고와 부실평가가 진행될 우려가 높음.
7. 민간의 서비스공급 시장여건 등	▢ 정신보건사업의 특성상 민간부문에서는 서비스의 전문성과 사업의 확장성을 갖기 어려움.

○ 서울지역의 정신건강증진센터가 개별사업자에게 위탁운영되고 있기 때문에 다음과 같은 문제가 발생하고 있음.

1. 서울시 정신보건사업 수행

▢ 서울시가 서울시민을 위한 정신보건사업을 개별사업자에게 위탁해놓고 단순 지도점검과 평가만 하고 있기 때문에 서울시 정신보건사업이 체계적·전문적·지속적으로 발전하기 어려움.

▢ 서울시가 체계적인 조사와 연구사업을 바탕으로 자치구 및 지역사회에 특회된 정신건강사업을 수행할 수 없음. 자치구별로 인구학적 특성(연령분포), 소득격차, 주거환경, 다문화 가정 증가 등을 바탕으로 자치구와 지역사회에 특화된 정신건강사업을 개발해야 하지만, 개별사업자에게 위탁해서는 이같은 체계성과 전문성을 확보가 어려움.

▢ 비상근 센터장이 자치구 정신건강증진센터를 운영하고 있어 체계적이고 전문적인 사업수행, 표준매뉴얼 개발, 통일적인 평가지표 개발, 특화된 정신보건서비스와 프로그램 개발 등이 이루어지지 않고 있음.

▢ 서울시와 민간기관과의 체계적·지속적 연계체계를 구축하기 어려움.

2. 정신보건전문요원들의 고용불안

▢ 겉으로는 고용승계한다고 하지만 위수탁 변경시 또는 직영 운영시 사직서 제출을 요구하고, 재면접을 통해 계약 해지함. 고용승계가 보장되지 않음.

▢ 1년 이하 혹은 2년 이하의 쪼개기 근로계약서 작성을 강요함. 고용기간이 2~3년 내외의 단기 고용계약이라 고용이 불안함.

▢ 위수탁 변경으로 인해 연차휴가나 복리후생, 경력 등이 단절됨.

▢ 서울지역의 정신건강증진센터에서 일하는 350여명의 노동자들의 고용조건과 노동조건이 통일되어 있지 않고 제각기 다름.

▢ 정신보건전문요원들의 고용불안으로 인해 정신보건사업의 질 제고, 교육훈련 등이 이루어지지 않음.

○ 이렇게 볼 때 서울시 정신보건사업의 민간위탁은 정신보건서비스 질 제고와 공공성 확충에 위배되며, 무책임 행정의 표본이라 할 수 있음.

○ 서울시 정신보건사업의 최일선에서 서울시민들의 정신건강증진을 위해 일하는 정신건강증진센터 노동자들의 고용을 보장하고, 서울시 정신보건사업을 체계적·전문적으로 수행하기 위해서는 다음과 같은 조치가 필요함.

▢ 서울시 직영으로 전환 혹은 서울시 정신보건재단 설립 등 연구를 통한 최적의 운영방안 모색

▢ 개별사업자 위탁 금지를 포함하여 정신보건사업 전문기관 및 공익적 기관, 법인에 한정하여 위탁할 수 있도록 운영방안 개선 방향 모색

▢ 위수탁 변경시 및 직영전환시 정신건강증진센터 노동자들의 고용승계 보장을 서울시 조례에 명문화

4. 정신건강서비스 질 제고를 위해 노동자의 노동권·건강권·인권 보장

○ 김종진 연구위원은 정신건강증진센터에서 근무하는 노동자들의 노동조건 실태를 다각도로 분석하였는데, 서울시민의 정신건강을 담당하는 당사자의 열악한 노동조건은 심각한 수준임.

▢ 고용불안 : 82.2%

▢ 임금삭감 경험 : 66.8%

▢ 인력부족으로 인한 서비스·상담 미제공 : 68.1%

▢ 정규직 43.6%, 나머지 절반이 넘는 수가 비정규직(무기계약직 22.6%, 비정규직 33.7%)

▢ 감정노동 : 폭언 경험 67.9%, 폭행 9.8%, 성희롱 25.9%

▢ 사례관리 위협 혹은 가정방문 중 클라언트나 가족으로부터 위협받은 상황 53.1%

▢ 여성 83.5%, 평균연령 31.4세, 미혼 57.3%

○ 이것이 바로 서울시 정신건강사업의 현주소임. 이런 조건이라면 서울시민의 정신건강사업 수행에 차질이 빚어질 수밖에 없음.

○ 서울시민의 정신건강증진을 위해 노동자의 노동권, 건강권, 인권 증진을 위한 특단의 조치가 필요함.

▢ 인력충원 : 서울시민의 정신건강 위험인구 1,369,392명, 표적인구 1,014,365명, 노동자는 350여명뿐임. 종사자 1인당 사례관리자수가 평균 83명(서울시2020계획 1인당 38~69명)으로 질높은 정신건강서비스 제공이 불가능함. 1인당 사례관리자수를 줄이기 위한 조치와 함께 인력 가이드라인을 마련해야 함. 특히 대다수가 여성인 점을 감안하여 출산휴가, 육아휴직이 원활하도록 인력충원이 필요함.

▢ 정신건강서비스를 제공하는 노동자의 안전 보장 : 가정방문시 2인 1조 방문을 보장하는 것이 필요함. 응급상황에 대한 표준 매뉴얼을 마련해야 함.

▢ 감정노동 보호 : 대상자의 폭언, 폭행, 갑작스런 자해사고 및 자살사고 등에 노출되어 있는 노동자의 감정노동을 보호하기 위해 감정노동휴가, 직무스트레스 해소 프로그램, 심리적 외상에 대한 지원 등의 보호조치를 마련해야 함.

▢ 임금 하향평준화, 임금하락 금지 : 인건비 지침 변경으로 임금이 하락하는 경우가 없도록 하고, 필요한 사업수행과 임금상승을 등을 반영한 예산을 편성하여 적정임금을 제공해야 함.

▢ 서울시 정신건강증진센터 운영에 관한 표준협약 체결 : 서울시와 정신건강증진센터 노사간에 고용안정, 임금안정, 근로조건, 사업수행, 노조활동 등에 관한 표준협약을 체결해야 함.

▢ 시설과 환경 개선 : 정신과 상담의 특성(비밀보장, 안전장치, 방음장치 등)과 이용자 편의를 고려하여 열악한 시설과 환경을 개선해야 함. 서울시 및 자치구에서 시설기준 미달 여부, 이용자의 인권 보장 등 책임있게 조사사업을 진행하고, 시설 환경개선대책을 마련해야 함.

○ [서울특별시 행정사무의 민간위탁에 관한 조례] 제16조(지도·점검 등) 1항은 “시장은 수탁기관에 대하여 위탁사무의 처리와 관련하여 필요한 사항을 보고하게 할 수 있다”고 명시하고 있고, 2항은 “시장은 수탁기관에 대하여 매년 1회 이상 지도·점검을 실시하여야 하며, 지도·점검시 필요한 서류, 시설 등을 검사할 수 있다”고 명시하고 있음. 서울시민을 위한 정신건강서비스 질 제고를 위해 정신보건전문요원들이 어떤 시설환경조건, 노동조건, 인권상황에 놓여 있는지 철저한 조사·보고와 엄밀한 지도·점검이 필요함. 이를 바탕으로 서울지역 정신건강증진센터의 민간위탁운영을 전면 재검토하고, 공공적 운영체계를 확립할 것을 요청함.

○ 정신보건사업은 기계로 대체할 수도 없고, 민간위탁 운영으로 담보할 수도 없음. 질높은 정신보건서비스는 우수한 인프라를 갖춘 공공기관의 전문적인 운영체계를 구축하고, 우수한 정신보건전문요원들이 고용안정과 충분한 인력 충원, 최상의 노동조건, 인권이 보장되는 일터를 만들어야 가능함.

○ 우리나라에서 정신보건사업은 보건의료사업이나 복지사업 중 끼워넣기사업이나 후순위사업으로 치부되어 왔음. 오늘 토론회를 계기로 지방자치단체 정신보건사업의 모범적인 모델 만들기사업이 본격적으로 추진되기를 희망함. 서울시가 그 선두에 서서 [정신건강 특별시 만들기 프로젝트]를 추진할 것을 제안함.

참고자료

1. "상담자 자살했는데 또 '자살 상담'…괴롭다"

<2016. 4. 4 프레시안 기사>

2. "서울시민 정신건강 지키고 싶은데 우리부터 지친다"

<2016. 3. 21 매일노동뉴스 기사>

3. 서울시 지역 정신건강증진센터 종사자 위험노출 사례 모음

< 참고자료 1>

<프레시안 기사>

"상담자 자살했는데 또 '자살 상담'…괴롭다"

[인터뷰] 서울시 정신건강증진센터 정신보건전문요원들을 만나다

여정민 기자 2016.04.04 10:25:45

오늘은 당직이다. 자살예방 마음이음 상담전화 1577-0199로 전화를 거는 사람은 낮밤을 가리지 않는다. 간간이 오는 전화에 나름 성의껏 상담을 하던 중에 지구대에서 연락이 왔다. 자살 시도자가 생겼다며 자살위험성 평가를 하러 와달라고 했다. 종종 있는 일이다. 지구대 출동을 두 번 하고 나니 당직 시간이 끝났다.

밤 당직을 마치고 퇴근하는 아침, 머리 속이 복잡하다. '내가 그 사람을 제대로 본 걸까? 혹시 미처 못 본 부분이 있는 건 아닐까?' 천천히 이뤄진 머릿속 복기가 채 끝나기도 전에 집에 도착했다.

자려고 누우니 갑자기 옛날 일이 다시 떠오른다. 상담을 받다가 어느 순간 "이제 괜찮다"며 상담을 그만 받고 싶다더니, 몇 개월 뒤에서야 그 분이 돌아가신 걸 알게 됐다. '내가 그때 괜찮다는 말을 믿었으면 안 됐는데….' 후회에 한동안 마음이 힘들었다.

다른 사람들 마음을 보는 게 일인 내 마음은 누가 봐줄 수 있을까, 갑자기 서글픈 생각이 다시 든다. 그만 자야한다. 내일은 또 다시 누군가의 머릿 속과 마음 속을 들여다 봐야 한다. 내가 피곤하면, 보이지 않는 마음을 제대로 보기가 더 힘들다. 이제, 자야한다.

주상현(38) 씨는 서울시 자살예방센터에서 일하는 정신보건전문요원이다. 낯선 용어지만, 쉽게 말하면 사람들의 '정신 건강'과 관련된 여러 일을 하는 직업이다.

▲주상현(38) 씨는 서울시 자살예방센터에서 일하는 정신보건전문요원이다. ⓒ프레시안(최형락)

'정신 건강'을 위협하는 가장 흔한 정신질환인 우울증은 고대 이집트 시대부터 기록이 있을 정도로 오랫동안 인류를 괴롭혀 온 질병이다. 통계에 따르면 10명 중 1명은 일생에 한 번 우울증에 걸릴 수 있을 정도로 흔한 병이기도 하다. 비교적 상태가 좋은 우울증까지 합치면 확률은 더 높아진다.

그들의 마음을 돌봐주는 일은 주상현 씨의 말대로 "알파고는 절대 못 하는 일"이다. "사람이 하는 일이고, 사람이 해야 하는 일이고, 사람 밖에 못 하는 일"이 누군가의 마음을 들여다 보는 일이다. 알파고가 못 한다는 얘기는, 그 일을 하는 사람도 '마음'이 있어야 하기 때문이다. 이는 역설적으로 그 일을 하는 이들의 '마음'도 여러 가지 이유로 아플 수 있다는 것을 의미한다.

주상현 씨와 그의 동갑내기 친구이자 동료인 김성우(38) 씨를 지난달 28일 만났다. 그들을 통해 정신보건전문요원들의 일과 노동조건, 그리고 그들이 몸 담고 있는 서울시 정신건강증진센터의 실상에 대한 얘기를 들을 수 있었다.

"메르스 때는 '불안하다'고, 세월호 때는 '살 맛 안 난다'고 자살 상담전화 급증"

대학에서 각각 사회복지를 전공한 두 사람이 친구가 된 건, 2005년 정신보건전문요원 수련 과정 동기로 만난 후였다. 정신보건전문요원이란 정신보건법 제정 이후 생긴 직종인데, 간호사나 사회복지사, 임상심리사 등이 1년의 수련 과정을 거쳐 자격증을 얻을 수 있다. 2015년 기준 1만6600여 명의 전문요원이 배출됐다.

정신보건법 시행령에 따르면 이들이 하는 업무는 △정신질환자와 그 가족에 대한 상담 및 교육 △정신질환 예방 활동 △정신보건에 관한 조사 및 연구 등이다.

그들은 왜 '정신보건'이라는 일에 관심을 갖게 됐을까? 사회복지사 일을 할 때부터 정신장애인 대상 시설에서 일을 하다 전문요원 자격증을 땄다는 김성우 씨는 "정신건강 관련 일이 스트레스도 많지만 희열이나 감동도 많다"고 말했다. 자신이 상담했던 '대상자'들이 "조금이라도 나아지고 그래서 지역 사회로 다시 돌아갈 때, 상담자가 느끼는 희열이 크다"는 얘기다.

주상현 씨도 말했다.

"사회복지학과에 가면 실습을 반드시 하게 되는데, 실습하러 간 곳이 정신장애 기관이었어요. 그런데 그때 저를 지도해주던 분한테 정말 감동을 많이 받았거든요. 그때까지만 해도 정신건강 사업이 규모도 작고 보편화되기 전이었는데, 누군가는 해야 할 일이구나 싶었어요. 사회복지 안에서도 미지의 세계라는 판단도 있었구요. 그래서 이 길에 들어섰죠."

주상현 씨는 전문요원이 된 후에 관련 일을 하다가 중간에 잠시 다른 길을 가기도 했다고 했다. "저도 사람인지라, 제 정신건강이 중요한데 너무 힘들었다"고 주 씨는 말했다. 그러다가 다시 '컴백'한 것이 몇 년 전의 일이다.

주 씨는 현재 서울시가 운영하는 자살예방센터에, 김 씨는 서울시 은평구 정신건강증진센터에서 일을 한다. 서울시에는 25개 자치구에 각각 정신건강증진센터가 있고, 서울시가 운영하는 광역형 센터와 서울시 자살예방센터까지 총 27곳의 센터가 있다.

구체적으로 어떤 일을 하느냐고 물어봤다. 김성우 씨가 대답했다.

"주로 1 대 1 상담을 하죠. 전화로 하기도 하고, 직접 방문하기도 하고, 또 센터로 오시라고 해서 센터에서 상담을 하기도 하고요. 기본적으로 우울하거나 자살 생각을 하시는 분들이 많죠. 인터넷이나 전화로 그런 사례가 접수되면, 담당자를 나누고 직접 만나요. 당사자도 상담하고, 가족들과도 상담하구요. 센터에서 진행하는 프로그램을 연계시켜 주시도 하고, 약물 처방이 필요하면 외래 병원에 동행할 때도 있어요. 만약 치료비 지원이 가능한 분이라면, 함께 주민센터에 가서 치료비 지원을 받게 해드리기도 해요. 지금 설명한 것이 가장 기본적이고 1차적인 업무예요."

▲김성우(38) 씨와 주상현 씨는 동갑내기 친구이자 동료다. ⓒ프레시안(최형락)

그 외에도 4월 4일 정신건강의 날이 오면 캠페인도 해야 하고, 자살예방 주간에는 그 행사도 해야 한다. 김 씨는 "유일한 정신건강 관련 공공 기시설이다 보니, 정신과적 문제가 있는 사례가 생기면 어떤 기관이든 사례 자문을 요청한다"고 말했다. 제일 많이 연락이 오는 곳이 경찰 지구대다.

"지구대에 어떤 이유로 약간 말이 잘 안 통하는 분이 오시잖아요. 그럼 저희한테 바로 연락이 오는 거예요. 가서 상담하고, 보호자 찾는 것도 도와드리구요. 자살 시도자는 병원으로 실려가는데, 그럼 병원에서도 연락이 오죠. 찾아가서 만나보고 상담하죠."

기본적으로 늘상 하는 일도 많지만, 사회적 논란이 불거지면 일이 갑자기 늘어나기도 한다. 학생들의 '왕따' 같은 문제가 주요 이슈가 되면, 각 학교를 찾아가 선별검사를 하라는 지침이 떨어진다. 센터장이 노인 자살 문제에 관심이 많으면 지역의 노인들을 검사하라고 하기도 한다.

정신건강증진센터는 말 그대로 "지역 주민의 정신 건강을 지켜 삶의 질을 향상"시키는 데 목표가 있기 때문이다. 센터에는 꼭 중증 정신질환자만 찾는 것은 아니다. 알콜중독자, ADHD와 같은 아동 정신 질환 상담 및 부모 상담 등 다양한 업무를 한다. 기본적인 대상은 지역 구민 전체다. 모든 상담은 무료로 진행된다.

세월호 사건이나 메르스 사태처럼 전 사회적으로 충격적인 일이 터지면, 이들도 덩달아 바빠진다. 주상현 씨의 말이다.

"자살상담전화가 공중파 등 여기저기 많이 홍보 되거든요. 메르스 사태 때는 '불안하다'는 전화가 엄청나게 많았어요. 세월호 사건 이후에는 일반 주민들이 전화를 많이 했죠. '세월호를 보면 살 맛이 안 난다, 우울하다'고요. 사회적 우울이 깔려 버리니까 그런 거죠."

"인력 부족한데 실적 압박하니…임신부도 혼자 담배 피우는 상담자 방에 들어가야"

구성원 대부분이 '우울감'을 느끼는 사회에서 이들이 하는 일은 누군가는 꼭 해야 하는 '좋은 일'임은 분명하다. 그런데 그만큼 '위험한 일'이기도 하다. 김성우 씨는 "심각한 우울증이나 알콜중독자들을 상담할 때는 전문요원이 폭력에 노출되는 경우가 많다"고 했다. 상태가 심각할수록 센터로 직접 방문하는 경우가 적다.

▲방문 상담을 가면, 차마 보기 힘든 광경을 자주 마주한다.

직접 해당 대상자의 집을 방문해 보면, 차마 보기 힘든 광경을 자주 마주한다. 물건과 쓰레기가 잔뜩 뒤엉켜 쌓여 있는 반지하방에 누워 있는 사람도 있고, 언제 먹었는지 모르는 라면 국물이 냄비 안에서 그대로 곰팡이가 핀 채 씽크대에 쌓여 있기도 하다. 어떤 사람은 전문요원 앞에서 휘발유를 받아 놓은 병을 흔들며 죽겠다고 하기도 하고, 칼과 부탄가스를 버젓이 내놓고 담배를 피우는 분들도 있다.

"저희는 둘다 남자지만, 서울시 정신건강증진센터에서 일하는 분들의 85% 정도가 여성이거든요. 그런데 그분들이 그런 위험한 곳에 나가야 하는 거예요. 경찰들은 저희를 불러 놓고 빨리 가려고 해요. 그런데 우리가 억지로 경찰을 잡아 놓고 상담을 하죠. 안전하지 않으니까요. 사실 위험한 곳일수록 2인 1조로 움직여야 더 안전한데, 혼자 가야 하는 경우가 대부분이죠."

실적 때문이다. 서울시와 각 구청에서 매칭 펀드 형태로 운영하는 센터다 보니, 서울시의 실적 압박을 받는다. 몇 가지 사례를 상담하고 있는지 경쟁이 붙는 것이다. 한정된 인력으로 양을 놓고 경쟁하면, 당연히 질은 떨어질 수밖에 없다.

주상현 씨는 "한 번 상담을 하면 최소 30분 이상은 해야하는데, 한 사람이 맡고 있는 사례자가 많으면 100명 가까이 되기도 한다"며 "인력은 한 센터당 14명으로 한정돼 있으니 질 좋은 상담을 하는 것도 여력이 달리고 실적 부담 때문에 2인 1조로 움직이기가 힘들다"고 호소했다. 심지어 임신부조차 '위험한' 상담을 거부하기가 힘들다고 이들은 입을 모았다.

2012년 실시했던 실태조사 결과를 보면, 업무를 하다가 재해 및 폭력을 경험한 적 있냐는 질문에 응답자의 64%(175명)가 있다고 답했다. 업무 수행 중 신변의 위협을 느낀 적이 있냐는 질문에는 76.6%(210명)가 "그렇다"고 답했다.

"서울시민의 건강한 정신을 위한다"면서 죄다 민간위탁에 종사자 전원이 '비정규직'

현재 서울시의 27개 센터 가운데, 대부분은 그 지역 혹은 근처 병원에 위탁돼 운영되고 있다. 보건소의 직영으로 운영되는 곳은 구로·관악·노원의 3곳과 광역형 센터 2곳 뿐이다. "서울정신보건서비스의 질 향상을 위한 노력과 더불어 일반 시민들의 정신질환의 예방과 증진을 도모해 건강한 정신과 함께하는 건강한 사회를 만들고자 한다"는 자체 소개글이 무색한 운영 체계다.

더 놀라운 것은 320여 명에 달하는 서울시 정신건강증진센터 종사자 전원이 '비정규직' 신분이라는 점이다. 서울시 차원의 광역형 정신건강증진센터와 자살예방센터에만 상근자가 일부 있을 뿐, 25개구의 지역 센터는 전원이 다 계약직 신분이다. 심지어 민간위탁 센터의 경우 근로계약을 센터장 개인과 맺는다고 했다. 대부분은 병원인 민간위탁업체에 소속된 센터장이 별도의 사업자등록을 내 그 개인과 직원들이 근로계약을 한다는 것이다.

"직영이라고 상황이 더 좋은 건 아니예요. 오히려 직영은 실적을 더 중요하게 여겨서, 전문요원 확보율이 민간위탁으로 운영되는 센터보다 더 낮기도 하구요. 게다가 직영은 근로계약서도 10개월짜리를 쓰더라고요. 민간위탁 센터보다 더 못한 거죠."

김성우 씨가 말했다. 김 씨가 정신보건 일을 해 온 13년 가운데, 8년을 은평구 지역센터에서 일했다. 처음에는 1년 마다 계약서를 새로 썼고, 언젠가부터는 2~3년 짜리 계약서를 썼다.

"계속 같은 곳에서 일을 하는데, 위탁업체가 바뀌기라도 하면 다시 면접 보고 퇴사 후 재입사하는 형식이 돼요. 일하는 사람도 같고 기관도 같은데도 말이죠. 그 잠깐 사이에 어떤 경우에는 의료 보험이 직장에서 지역으로 갔다가 다시 직장으로 오기도 해요."

일은 고된데, 신분이 불안정하니 평균 재직기간을 짧을 수밖에 없다. 실태조사 결과에서 나타난 평균 재직기간은 2.7년에 불과했다. 연평균 퇴사자는 167명이었고, 퇴사 사유 중 가장 큰 비중이 '이직(43%)'이었다. 이직이나 퇴사를 진지하게 생각해 본 적 있냐는 질문에는 76.2%(209명)가 "그렇다"고 답했다. 과다한 업무량으로 인한 소진(30.2%)과 낮은 보수·불안정한 고용 상태(29.8%)가 그 이유였다.

문제는 대상자와의 관계 및 신뢰가 중요한 상담에서 잦은 종사자의 이직이 '질 좋은 정신보건 서비스'로 이어지기는 어렵다는 데 있다. 종사자의 81.6%(251명)가 자신의 고용에 대해 불안감을 느끼고 있는데, '우리 공동체를 위해 꼭 필요한 일이니 참으라'는 건 그들에 대한 또 다른 폭력이다.

"상담하던 사례자 자살로 '트라우마' 시달려도…"

이들은 사실 스스로의 정신건강을 지키기도 쉽지 않다고 말한다. 죽고 싶다는 얘기를 매일 여러 번씩 들으며 감정 노동을 하는데, 이들을 위한 심리지원시스템은 없기 때문이다. 김성우 씨는 "저희도 사람이니 당연히 상처 받는다"고 말했다.

"자살 고위험군은 어떻게서든 상담을 통해 관계도 쌓고 자살 위험성을 낮추려고 노력하죠. 그런데 그러다가도 자살하시는 경우가 있어요. 재작년에 저도 제 대상자가 자살했거든요. 마지막에 저한테 돈을 좀 빌려달라고 했어요. 2-3만 원만 빌려달라고…. 그런데 돈 주는 건 안 되니까, 밥을 사드렸어요. 그리고 일주일 후에 사망했어요."

김성우 씨는 '내가 한 사람의 죽음을 막지 못 했구나. 차라리 그때 돈이라도 빌려줄 걸'이라는 후회로 몇날 며칠이 힘들었다고 토로했다. 그리고 6개월 넘게 그 트라우마에서 벗어나지 못했다. "그 상태로 매일 출근을 해서 또 다른 사람과 상담을 해야 한다는 압박감이 너무 힘들었다"고 김 씨는 말했다.

이런 이야기들을 여러 차례 서울시 측에 다양한 경로로 전달해 봐도, 서울시는 꿈쩍도 하지 않았다. 지난 20년 동안 지속적으로 정신보건 사업의 덩치는 조금씩 커지고 있지만, "한 번도 서울시는 종사자들과 진정한 소통은 한 적이 없다"는 것이 이들의 비판이다.

각 센터당 14명으로 한정돼 있는 인력도 최소 2~3배로 늘려야 하고, 고용 불안도 해소해야 하고, 상담 인력의 심리지원시스템도 마련해야 한다는 이들의 목소리는 늘 메아리 없는 외침일 뿐이었다. 이들이 지난 2월 노동조합을 만든 이유도 "서울시와 도대체 소통이 안 되서"였다.

센터장을 제외하고 서울 각지에 흩어져 일하는 320명 가운데, 3월 말 현재 240여 명이 노조에 가입했다. 김성우 씨가 지부장을, 주상현 씨가 사무장을 맡았다. 노조를 만든 이유를 물어보자 간단한 대답이 돌아왔다.

"일을 더 잘 하고 싶어서요. 주민들의 정신건강을 책임지는 이 일을 더 즐겁게 하고 싶어서 만들었어요. 정신건강 문제는 앞으로도 점점 심각해지지 않겠어요? 내가 당장 정신 질환이 없다고 해도, 누구든 언제든 걸릴 수 있는 병이예요. 우리 가족은 다 괜찮아도 옆집 사람이 정신질환으로 집에 부를 지른다든지 위험한 행동을 할 수도 있죠. 그렇다고 그들을 다 공동체에서 배척할 건가요?"

주상현 씨의 말을 김성우 씨가 이었다.

"공공 서비스가 개입되면 사회적 비용을 줄이는 데도 일조하죠. 분명히 필요한 사업이고 장기적 안목을 가지고 안정적으로 운영해야 할 정책인데 서울시는 계속 언발에 오줌누기식이예요. 서울시의 정신보건사업이 지방에 미치는 영향이 엄청나거든요. 서울에서부터 정신보건 사업에 대한 종합 대책을 같이 마련해나가고 싶어요."

노동조합이라는 틀을 통해서라도 서울시와 대화를 하고 싶다는 김성우 지부장이 마지막으로 말했다.

"저희가 행복해야 저희가 드리는 서비스도 안정적이지 않을까요?"

< 참고자료 2>

<매일노동뉴스 기사>

[김성우 보건의료노조 서울시정신보건지부장]

"서울시민 정신건강 지키고 싶은데 우리부터 지친다"

윤성희  |  miyu@labortoday.co.kr 승인 2016.03.21

▲ 보건의료노조 서울정신보건지부장 김성우

서울시내 27개 광역·지역 정신건강증진센터에서 일하는 정신보건사업 종사자들이 사업운영과 처우개선을 촉구하며 지난달 말 노조를 결성했다. 이들은 지역 중증 정신질환자 관리와 지역주민 대상 정신건강증진·자살예방업무 같은 지역정신건강증진사업을 수행한다.

그런데 2012년 서울지역 정신보건센터 실태조사에 따르면 종사자들의 평균 재직기간은 2.75년에 불과하다. 응답자 76.2%가 과다한 업무량으로 인한 소진(30.2%)과 낮은 보수·불안정한 고용상태(29.8%)로 이직·퇴사를 고민했다. 실제 연평균 167명이 퇴사한다.

김성우(38·사진) 보건의료노조 서울시정신보건지부장은 "시민들의 스트레스·정신과적 문제가 늘어나는 상황에 지역에서 주민들을 찾아가고 상담하는 사업은 매우 중요하다"며 "종사자들이 지쳐 나가 떨어지지 않도록 보다 나은 방향을 찾아가야 한다"고 말했다. 인터뷰는 지난 10일 서울 은평구 불광동에서 진행됐다.

- 노조를 설립한 계기를 설명해 달라.

"사업을 더 잘할 수 있는 여건을 만들고 싶었다. 그러려면 서울시와 종사자들이 대화를 해야 한다. 사업 운영·종사자들의 처우 문제가 현장에서 수년간 제기됐는데도 서울시는 현장과 대화하려 하지 않는다. 일한 만큼 보상받기는커녕 인건비를 줄이려는 조짐까지 보인다. 종사자 320여명 중 지금까지 230여명이 노조에 가입했다."

- 종사자들의 재직기간이 짧은데.

"업무는 과중한데 보상·지원은 없다. 중증 정신질환자를 방문상담하거나 자살위험에 놓인 사람들을 관리하지만 우리 스스로를 보호할 시스템은 없다. 중증환자들은 대부분 외부활동을 못해 열악한 환경에 있다. 쓰레기로 가득찬 방에 혼자 누워 있거나, 환청에 시달려 가구를 때려 부수기도 한다. 그들에게 쌍욕을 듣거나 얻어맞는 조합원들이 많다. 환자를 병원에 데려다주다 피부병이 옮은 경우도 있다. 그런 환경에서 담당자 혼자 방문해야 한다. 서울시는 구별로 상담실적을 매긴다. 실적을 올리려면 따로 다녀야 한다. 인력의 80%가 여성이다.

죽는 이야기를 들으며 감정노동을 하는데도 심리지원시스템이 없다. 대상자가 자살하면 우리도 심리적 유족이 되지만 평소대로 상담업무를 해야 한다. 험한 욕설도 참고 들어야 한다.

지난해 자살예방인력 대상 심리치유캠프가 처음 열렸다. 그런데 근무시간 중이라고 대부분 참석허가를 못 받았다. 대상포진·원형탈모 같은 스트레스성 질환은 직업병이다. 못 견디면 그만두는 거다. 우리끼리 농담으로 말한다. '자살예방사업 하는 우리가 자살 고위험군'이라고."

- 업무가 너무 많은 것 같은데. 원인이 뭔가.

"정신건강 관련사업은 늘고 서울시는 사업실적을 요구한다. 주민들의 가장 큰 요구도 '더 많이 찾아와 달라'는 것이다. 하지만 인력이 부족하다. 현재 인력의 두세 배는 있어야 1인당 30~50명을 담당할 수 있다. 센터 인력을 14명 이상 늘리려면 서울시와 협의해야 한다. 출산휴가 대체인력도 마찬가지다다. 간호사들이 눈치 보면서 임신순번제를 한다. 임신하고도 계속 자살상담전화 받고 대상자 방문 나간다. 둘째 아이를 임신하고는 미안하다며 퇴사한 사람도 있다."

- 서울시 지역정신건강증진사업은 1995년부터 시행됐다. 그럼에도 고용이 보장되지 않는 이유는.

"27개 센터 중 24곳이 민간위탁으로 운영된다. 우리는 위탁사업자인 센터장과 근로계약을 맺는 계약직이다. 한데 고용승계 의무규정이 없다. 위탁기관이 바뀌면 사표를 쓰고 재입사한다. 2012년 서울시 실태조사를 보면 응답자의 76.3%가 1년짜리 근로계약을 맺었다. 고용형태에 불안을 느낀다는 응답이 무려 91.6%였다.

보건소가 직영을 해도 문제다. 무기계약직 전환을 회피하려 1년 미만으로 쪼개기 근로계약을 한다. 위탁에서 직영으로 전환되면서 연차휴가가 없어진 곳도 있다. 보건소측이 10개월 계약 뒤 평가를 거쳐 정식 재계약 여부를 결정하겠다고 공언했기 때문이다. 센터 운영과 예산·인력 지원의 구체적 근거를 담은 법이나 조례가 없다. 사업비가 보건소 예산에 포함돼 내려오는데 보건소가 다른 사업을 한다고 예산을 줄이면 호봉 높은 경력자들이 '암묵적으로 나가는' 분위기에 시달린다. 서비스 질이 하락할 수밖에 없다.“

< 참고자료 3>

서울시 지역 정신건강증진센터 종사자 위험노출 사례 모음

《사례1》

2014년 7월 25일 13시 30분경 사례관리를 위해 방문하던 중 평소 얌전하고 사례관리에 호의적이였던 센터 회원 김00님 자녀(아들)가 김00님이 혼자서 횡설수설 이야기 하고 안절부절 하다며 급히 와달라고 요청하였습니다. 최근 다니던 정신과 병원을 치료가 잘 되지 않는다며 지인의 소개로 병원을 옮겨 약 종류와 용량이 줄어든 상태라 걱정이 되었습니다.

집에 도착하니 거실 벽에는 여러 사람 이름과 죽여버리겠다는 글이 검은색 매직으로 여러군데 적혀져 있었고 김00님은 불안한 듯 방에 가만히 앉아 있지 않고 방문 앞을 왔다갔다 하였고 저를 보자마자 대뜸 “저랑 사귀는 남자 알죠.”, “뱃속에 지금 아이가 들어 있어요.”, “저 임신 했었어요.”, “전 또라이가 아닌데 왜 정신과 약을 먹어야 되죠?”, “우리 00이 대학 갈려면 제가 이렇게 있으면 안 돼요.”, “나가서 돈 벌여야 되는데.” 하시면서 저의 손을 꽉 잡고 놔두지 않았습니다.

김00 회원의 불안한 마음을 진정 시키기 위해 방안으로 들어가서 상담을 진행 하였습니다, 자신의 고통에 대해 이야기 하여 지지 해주었고 최근 약물복용에 대해 물어 보니 최근에 복용하지 않았다 하셔서 정신과 약 봉투와 약 개수를 확인하니 보니 6월 말에 약을 먹고 3주 정도 먹지 않았음을 확인하였습니다. 상담 중간에 불안해하며 왔다갔다 하시더니 자신에게 지금 남자 목소리가 들리면서 “죽어라” 하는 환청과 함께 남자친구와의 애정망상, 임신에 대해 힘들다고 호소하였습니다. 그러던 중 갑자기 저의 뺨을 때리면서 “이 미친년아.” 말하고 소리 지르고 흥분하시더니 “니가 나보고 왜 센터로 오라고 해.”, “내가 거길 왜가, 난 미친년이 아니야!” 하면서 저의 머리를 몇 차례 때렸고 저의 가슴을 만지셨습니다.

옆방에 있던 아들이 고함소리를 들어 황급하게 방안으로 들어와 아들이 김00님의 팔을 잡아 꼼짝 못하게 몸을 방바닥에 눕히니 조용히 누워서 천장을 바라보고 있었습니다, 바로 아들 방안으로 들어가 아들과 자타해 위험성 및 망상적 사고, 환각으로 인해 입원에 논의 하여 보호자 동의하에 입원 진행 하였습니다, 그날 퇴근 후 성적인 수치심과 정신적인 충격으로 인해 내가 나의 안전을 위협 당하면서 이일을 계속해야 하나, 아니면 다른 일을 알아 봐야 하나 잠을 이루지 못하고 고민하였으나 그 다음날 아무렇지 않게 출근하고 회원들의 집들을 방문하였습니다. 김00님은  현재 정신과 병원 퇴원 후 증상조절과 지속적인 약물관리로 인해 센터 프로그램 잘 참여 하시고 사례관리 개입에 대해 만족하시며 잘 계시지만 저는 그날 일을 생각하면 가끔 아들이 만약 그 자리에 없었으면 난 어떻게 되었을까라는 생각이 들고 김00회원을 상담할 때마다 예전처럼 증상이 안 좋아져 돌발적인 행동을 하지 않을까 겁이 날 때가 많습니다. 하지만 정신질환자들을 대하는 일이 제 직업이라 위험을 감수하고 오늘도 회원의 집 문을 노크하고 있습니다.

《사례2》

센터에서 혼자 근무를 하고 있던 어느 날..

조현병으로 입퇴원을 반복하던 대상자가 혼자 근무를 하고 있는 상황을 알게 되었고 사무실 현관문에 있는 종을 잡고 아무런 인기척이 없이 들어왔다.

“선생님이랑 섹스를 해야 내 병이 나아요.”, “나는 섹스를 해야지 환청이 없어져요.”, “이 앞에 있는 여관 잡아놨어요.”라며 내 손을 잡아 끌었다. 나는 책에 나와 있는 대로 당황했지만 무서웠지만 당황한척하지 않고 무서운 마음을 숨긴채 대상자와 나와의 관계에 대해 이야기를 했다. 우리는 연인사이가 아니고 당신의 어려움과 문제에 대해 도움을 주는 사람이라는 말을 했지만 그 대상자는 “선생님이 도와줄 수 있는 것은 나랑 섹스하는 거에요. 선생님이랑 섹스를 해야지 내 병이 나아요.”라는 말만 반복하며 나를 잡아당기기 시작했다.

순간적으로 책에 나와 있는, 센터 매뉴얼에 나와 있는 내용은 지금 나에게 아무런 도움이 되지 않는다는 것을 깨달았고 이 순간을 벗어나기 위한 방법들을 머릿속에서 생각하기 시작했다. 단 몇 초가 몇 시간처럼 아니 몇 년처럼 두려움과 무서움과 방법을 찾기 위한 혼자만의 싸움을 시작하였다. 나는 그 대상자에게 “알았다고 우선 사무실을 정리해야 함을 설명하고 사무실을 정리하고 나가겠다.”고 이야기를 했다.

대상자는 알겠다고 사무실 앞에서 기다리겠다고 이야기를 하였고 나는 대상자를 사무실 밖까지 배웅을 하고 대상자가 사무실을 나감과 동시에 문을 잠그고 112, 119, 보건소 내가 도움을 받을 수 있는 모든 곳에 전화를 하였고 대상자는 다시 입원을 하면서 이 모든 상황은 종료가 되었다.

나는 이 위기를 모면한 것은 나의 순발력도 아니고 나의 지식과 기술 때문도 아니라는 것을 알고 있다. 내가 여기서 아무런 상해를 입지 않고 지금까지 이 일을 할 수 있는 것은 단지 하늘이 도왔을 뿐이라는 생각을 한다.

우리는 얼마나 많은 위험 속에서 일을 하고 있는지 알고 있고 실제 이런 일들은 종종 발생한다. 하지만 이런 일을 대처할 수도 없고 그저 하늘이 도와주기만을 바라면서 살고 있는지도 모른다. 과연 나를.... 우리를.... 하늘이 언제까지 도와줄 수 있을지 누가 알고 있을까? 우리의 위험성에 대해서 누가 관심을 가져줄까? 라는 생각이 든다.

《사례3》

센터에서 근무하다 보면 많은 정신질환에 대한 상담을 진행하게 된다.

대부분의 상담은 증상에 대한 상담이라 본인과 면담을 위주로 진행하게 되지만 음주문제 같은 경우는 보호자와 면담을 더 자주하게 되는 것 같다. 특히, 음주 후 폭력적 성향을 보이는 대상자라면 대부분 1차 면담은 보호자 중심으로 이후 대상자와 상담을 진행하게 되는 경우가 많다.

알코올로 인한 폭력적 성향이 강한 분들 같은 경우 면담을 통해 문제를 평가하고 치료가 필요하여 치료기관을 연계하려고 할 때 본인에게 아무리 좋게 설명하고, 친절하게 안내를 한다고 해도 심하게 거부하고 화를 내며 폭력적인 모습을 보일 때가 대부분인 것 같다. 그럴 때는 보호자 동의를 얻고 이후 입원 치료가 가능한 병원으로 연계할 때가 많은데 그럴 때 보호자들이 망설이는 부분은 “만약 내가 저 사람(남편 또는 아들 등, 힘이 있는 남성)을 입원 시켰을 때 퇴원 후 보복을 하면 어쩌지, 입원이 필요한 건 알겠는데 입원 시킨 게 나라고 생각하고 보복하면 어떻게 해요.” 라는 생각 때문일 것이다.

이에 센터에 도움을 요청하고도 막상 입원을 연계할 때 결정을 못 해서 그냥 돌아오는 경우가 대부분이다. 그래서 나는 센터에 일하면서 보호자 동의가 될 경우 보호자는 뒤에서 지켜보고 그 앞을 센터 직원인 내가 막아주고 지켜줄 때가 많다.

특히, 음주문제로 공격성을 보이면 1차 경찰에 신고하고 대상자를 병원에 가자는 설득을 할 때도 경찰 신고로 센터에서 와서 병원에 모시고 가는 느낌이 들도록 면담할 때 경찰이 옆에 서있게 하고 병원 입원 연계할 때도 병원까지 같이 가주고 입원이 결정될 때까지 보호자 옆에 항상 같이 있어주는 편이다.

그럼 대상자는 입원에 대한 분노를 가족보다 센터 직원에게 투사하여 욕설은 물론 협박도 하고 심지어 신체적 위협도 가하려는 행동을 보일 때도 종종 있었다.

실제 최근에 있었던 사례이다.

아들의 음주문제로 고민을 하던 보호자가 경찰에 도움을 요청하다가 경찰측 입장에서는 법적 처벌보다는 치료가 필요하다는 생각에 본 정신건강증진센터를 안내해줬고 이후 보호자인 노모는 본 센터에 전화하여 아들의 입원 치료를 문의하였다.

보호자와 통화 후 대상자의 정확한 음주문제 평가를 위해 직원 2명이 보호자와 약속을 하고 방문을 시도하였다. 당시 대상자 음주 상황에서 상담 강하게 거부하였다. 당시 상황에서는 면담만 강하게 거부할 뿐 그 외 공격적 위험 상황이 없어 대상자에게 관내 개인 정신건강의학과 의원 안내하고 외래 진료 받을 것 권유, 대상자도 두 번 다시 술 안 마시겠다고 하여 보호자에게 추후 대상자가 또 술 마시고 공격적 행동을 보이면 다시 연락을 줄 것 당부하고 상담을 종결하였다.

며칠 후 대상자 아침부터 술 마시고 소리 지르는 행동 보여 보호자 다시 경찰과 본 센터에 연락을 하여 응급출동을 하고 이후 보호자 동의하에 경찰이 지켜보는 앞에서 대상자 입원 가능한 병원까지 연계하게 되었다.

그때 대상자 지속해서 센터 직원인 나의 소속을 물어보고 이름을 물어 나는 모두 솔직하게 대답을 해주었다.

병원 도착 후 의사와 면담을 진행할 때 대상자 면담 과정에서 본인이 살인 전과가 있다고 의사에게 말을 하며 나를 보더니 “내가 저 새끼 죽여 버릴 겁니다. 저 새끼가 내가 죽인 인간이에요. 너 내가 연변 동생들 시켜서 어떻게든 죽일 거니깐, 소리 소문도 없이 해칠 수 있으니 조심하게 있어.”라며 소리를 치고 위협을 하는데 당시 보호자도 그 소리를 듣고 겁을 먹었었다.

특히나 오원춘 사건으로 연변 사람들에 대해 약간의 두려움이 있는 상태에서 대상자의 협박은 사실 당시 나도 많이 두려웠으며 같이 동행한 여자 직원도 두려움을 갖게 하는 협박이었다.

입원 결정이 난 다음에는 나를 때리려는 제스처까지 보이다가 당시 내려온 병원 보호사가 제지하며 병동으로 모시고 갔는데 사실 지금도 그 분이 아직 퇴원을 하지 않은 상황이라 퇴원 후 센터까지 찾아와서 나 아니면 당시 동행했던 여자 직원에게 괜히 해를 가하지는 않을까 걱정이 되면서 일을 하고 있는 상황이다.

《사례4》

2016년 3월 28일 대상자 음주 후 자살사고를 언급하여 응급 출동을 시행했다. 응급입원을 위해 경찰의 지원을 받아 대상자와 함께 경찰차로 이동 중 대상자가 주먹으로 운전자와 조수석을 내리치며 욕설하였으며 발로 유리창을 지속적으로 내리쳤다. 달리는 차 안에서 대상자, 경찰, 상담자 순으로 앉아 이동하였고 가운데 앉은 경찰이 대상자를 저지하려 했으나 대상자는 지속적으로 욕설하며 손과 발을 사용하여 폭행을 하는 상황이었다. 대상자가 손을 뻗고 발을 뻗는 사정거리에 상담자가 있었고 위험에 노출되어있었다. 애써 대상자에게는 덤덤하고 침착한척 했지만 건장한 성인남성이 팔과다리를 사용해 acting-out을 하니 무섭고 실제로 맞을 수 있는 사정거리에 있어 피할 수도 없는 상황이라 두려웠다.

《사례5》

저는 정신보건사회복지사 수련과정을 마친 뒤 정신건강증진센터에 입사하여 첫 취업을 하게 되었습니다. 입사한 지 3개월 쯤 되던 2015년 5월 8일 오후 16시 경, 초기면담을 위해 50대 남자 대상자와 여동생이 센터로 내소하였습니다.

담당 선생님은 저와 함께 입사한 1년차 선생님이었고, 여동생과 먼저 상담을 하고 난 뒤 대상자와 상담실에서 상담을 진행하였습니다. 그런데 상담 도중 갑자기 담당 선생님이 창백해진 얼굴로 상담실을 나왔고, 이후 팀장님들과 함께 이전 상황에 대해 논의하였습니다.

저는 제 자리가 상담실 바로 앞에 위치한지라 일정 시간동안 대상자가 혼자 상담실에 있는 것이 걱정되어 대상자가 잘 기다리고 있는지 확인하고자 자리에서 일어났고, 상담실 유리창으로 대상자가 바지와 속옷을 벗은 채 자위행위를 하고 있는 모습을 정면으로 목격했습니다.

대상자와 눈도 마주쳤지만 너무 당황하여 아무 말도 하지 못하고 머릿속이 새하얘졌습니다. 당시 자원봉사자 선생님이 두 분이나 와계셨던 상황이었고, 저와 같은 장면을 목격하게 될까 봐 걱정이 되어 첫 번째로 자원봉사자 선생님을 다른 장소로 분리하였습니다.

이후 담당 선생님과 팀장님에게 좀 전의 상황에 대해 공유하였고, 괜찮냐고 묻는 말에 저도 모르게 눈물이 났습니다. 상황을 들어보니, 대상자의 주호소를 파악하던 중 대상자가 갑자기 옷 위로 본인의 성기를 만지며 “선생님, 이것 좀 보세요. 커졌어요.”, “선생님, 한 번 만져보세요.” 등의 이야기를 하며 담당 선생님에게 다가오려 해 상담을 중단하고 나온 상황이었습니다.

처음에 당황했던 마음보다는 성희롱을 당했다는 사실이 수치스럽고, 기분이 매우 나쁘기도 하면서 무서웠습니다. 이후 저는 센터에 초기면담을 오는 남자 대상자가 있거나, 대상자와 비슷한 이름을 들었을 때, 혹은 비슷한 체격의 남성 뒷모습만 봐도 당시의 상황이 생각나며 가슴이 두근거리고 불안해지는 마음이 지속되었습니다. 저에게는 큰 트라우마로 남겨진 사건이었는데 저는 이에 대한 아무런 지원 및 보상을 받지 못한 것은 물론이고, 앞으로도 또 이런 일이 생길 수도 있다는 불안감을 갖고 있으면서도, 지금까지 성인남성들을 혼자 대면하러 다니고 있습니다.

《사례6》

정신건강증진센터에서 일을 하다보면 정신질환 중 조현병(정신분열증)을 진단 받고 약물관리가 잘되지 않아 일반적인 일상생활에도 어려움을 겪는 많은 분들을 만나게 된다.

그러한 분들을 찾아가서 상담하고 지지하며 약물을 잘 드시게 하면서 조금이나마 활동을 하게 하여 대인관계, 나아가 지역사회의 한 일원으로서 그 역할을 수행할 수 있게 옆에서 도와주는 역할이 센터 직원이 나의 역할인 것 같고 그 사명으로 센터에서 열심히 일을 하고 있다.

그러나 그런 사명감에도 몇 번의 고비가 있었다.

약 2년 전의 일이다. 매년 우리 센터는 1년 동안 열심히 잘 버틴 회원을 응원하고 한 해를 잘 마무리하며 또 새로운 한 해를 잘 맞이하자는 뜻으로 넓은 뷔페 장소를 빌려 송년회를 가진다.

그때는 올 수 있는 모든 회원들을 송년회에 초대하는데 당시 내가 사례관리 하던 한 회원들도 역시 올 수 있는 모든 분을 초대하였다. 그 중 사실 프로그램 참여 간 문제가 있어 사례관리자로서 관심 있게 지켜보던 한 여성회원도 그 가족과 함께 송년회에 초대를 하였다.  송년회 행사 진행으로 직원들 모두 분주하게 바쁠 때 당시 나는 임신을 하던 상황이라 직원들 배려로 입구에서 방명록을 담당하고 있었다.

그때 내가 관심 있게 지켜보던 그 회원이 송년회에 잘 참여하고 있는지 궁금하여 찾아보던 중 그 회원이 송년회 장소인 뷔페에 비치되어 있던 와인 병들을 무단으로 가져가려고 하다가 뷔페 직원과 실랑이 하게 된 모습을 보게 되었다.

너무 놀라고 뷔페에 실례가 되는 상황이라 또, 그 회원으로 송년회 행사에 차질에 생기게 될까 걱정되어 바로 그 회원에게 달려가서 와인을 직원에게 돌려줄 것 요청하자 심하게 거부하는 행동을 보였다. 평소 화를 내지는 않았던 회원이라 당황했지만 당시 나까지 놀라면 근처에 있던 다른 회원들도 놀라게 될 것 같아 명확하게 와인 돌려주고 자리로 돌아가라고 요청하게 갑자기 손을 들어 내 머리를 여러 차례 때리기 시작하였다. 내 키가 작은 관계로 그 회원이 손만 들어도 나보다 높은 위치가 되어 머리를 몇 번 쥐받는 것만으로도 내게는 큰 위협이 되었다. 또 당시 임신한 상황에서 회원의 갑작스러운 행동에 너무 놀랐지만 사실 그 당시에는 내 몸이나 뱃속의 아이보다 다른 회원들이 겁먹지 않을까 그 부분을 더 걱정하게 되어 때리는 회원의 손을 잡고 “그만하세요.”라고 단호히 말하였고 멀리서 내가 맞는 모습을 지켜보던 직원들이 급하게 달려와서 상황은 잘 수습이 되었다.

수습이 마무리 되자 긴장이 풀렸는지 뒤늦게 머리가 아프기 시작하고 심장도 너무 놀라 심하게 뛰는데, 그때 또 걱정되는 것이 남편에게 과연 오늘 맞은 일을 이야기해야 되나 내가 맞은 걸 알면 남편은 또 얼마나 화가 나고 걱정을 할까 그 생각이 들었다. 나중에서야 남편에게 맞은 이야기를 했었는데 그때 남편이 당장 그만두라며 많이 화를 냈었고 화가 난 남편을 진정시키느냐 애를 먹었던 일이 지금도 생각이 난다.

사실 지금도 남편은 종종 이야기 한다. ‘전화로 욕도 자주 듣고, 이유 없이 소리 지르는 분들과 웃으며 대화하는 그런 직업이 뭐가 좋냐고...방문 가야 된다며 임신했을 때도 자주 돌아다니고, 심지어 맞고 다니면서도 이 일을 계속 할꺼냐고...’

그럴 때마다 “아이 분유값 조금이라도 더 벌어야지, 집에 있는 것보다는 나아, 그리고 아이 키우는 게 더 힘들어.” 라고 대답한다. 그러나 일하면서 정말 내가 이 일을 계속할 수 있을까? 또 이전처럼 맞는 일이 생기진 않을까 그런 걱정과 두려움을 안고 일하는 것이 사실이다. 나는 운동선수가 아니며 맞는 것이 당연시 되는 일은 세상 어디에도 없다. 일하며 두려움을 느끼는 것보다 보람을 느끼며 보다 안정적인 환경에서 일하고 싶다는 것이 과연 나의 욕심인 것인가?

《사례7》

“우리 아이가 치료를 받을 수 있게 도와주세요.”

2015년 여름이었습니다.

딸이 증상으로 인해 부모에게 폭력을 가해서 노쇠하신 부모님은 딸을 도저히 병원에 데려갈 수 없다며 도움을 요청하셨습니다. 자녀가 치료를 거부하는 상태였으나 증상이 심해져 병원치료가 시급한 상황이었습니다. 제가 집에 도착하자 따님은 베란다로 숨었고, 문을 열면 죽여 버리겠다고 하는 상황이었습니다. 밖에 나와 대화를 할 것을 권유하자 소리를 지르며 욕을 하기 시작했습니다. 대상자의 집은 좁았고 짐이 많았습니다.

행여 깨지기 쉬운 물건으로 위협을 가하다 다치는 사람이 없도록 조심해야 했습니다. 특히 대상자가 있는 베란다 바로 옆이 주방이라 식칼도 있는 상황이었습니다. 남자 응급후송 이송대원분들께 도움 요청을 한 상태였지만, 대상자 응급후송이송대원들이 자신에게 오지 못하도록 벌거벗고 저항을 하는 상태였습니다.

이에 여자인 제가 대상자에게 접근했으나 저를 밀치며 자신에게 오지 못하도록 소리를 지르고 욕을 했습니다. 대상자가 진정될 수 있도록 사십 여분 가량을 기다려 결국 대화를 시도했고, 병원에 내원하여 검사만 받는 것으로 설득했습니다.

그러나 대상자 차량 안에서도 유리를 치며 다시 위협을 가하기 시작했고 우여곡절 끝에 병원에서 검사를 받을 수 있도록 도와드렸습니다. 치료가 필요하신 분이 병원에 내원하여 검사를 받고 필요한 개입을 시작할 수 있도록 하는 것이 저의 역할입니다. 치료에 진입할 수 있도록 하는 역할이 중요한 것은 알고 있지만, 가끔 저의 안전이 위협되는 상황에서는 저도 두려움이 앞서기도 합니다.

《사례8》

몇 년 전 일이지만 아직도 생생히 기억납니다..

조현병인 대상자가 증상재발이 되었고 자타해 위험 및 증상으로 인한 위기상황이 생겨 응급출동을 한 적이 있습니다. 환청과 망상으로 인한 공격적인 행동으로 입원을 해야 하는 상황이었고, 입원을 진행하기로 하였습니다. 그러나 대상자는 입원 거부하여 경찰관과 함께 입원을 진행하였고 대상자는 경찰과 나가던 중  심한 욕설과 함께 대상자는 옆에 있던 소주병을 집어 들고 나에게 가격하려고 하였습니다.

다행히 경찰관에 의하여 제지당하여 별일은 없었지만 그 이후 입원이 진행되는 동안 나에게 욕설과 함께 언어적인 폭력은 계속 되었습니다. 하지만 평생 들어보지 못한 욕설, 공격적인 행동.. 정신보건전문요원으로 감수하고 넘어 가기엔 저도 사람인지라 상처는 남았고, 다른 회원들을 만나러 갈 때에도 무서움 이라는 것도 생겼습니다.

지금은 조금씩 나아져 가고 있지만 아직도 그때 생각만 나면 불안감이 있습니다. 이런 위험을 감수하고도 그들의 지역사회에서 잘 지낼 수 있도록 오늘도 우리는 그들을 만나러 가기위해 발걸음을 내딛습니다.

《사례9》

언제부턴가 내가 정신보건전문요원으로써 만나고 있는 회원들에게 뭘 하고 있는 건가라는 생각이 문득 들기 시작했다. 지역사회에서 많은 중증정신질환자들이 정신과적 증상이 심각하나 법적보호자의 부재로 적절한 도움을 받지 못하고, 경찰과는 응급입원 협조가 되지 않아 대상자를 방치할 수밖에 없는 경우가 있고, 점차 늘어나는 정신건강사업들을 수행하다보면 사례관리자 한명 당 100명이 넘는 관리 대상자들은 한 달에 한번보기도 어렵고, 자살위험성평가가 실적화처럼 되는 환경에서, 지금까지 내가 정신보건전문요원으로서 꿈꿔왔던 정신장애인의 탈원화와 지역사회 복귀는 어디로 간 건지, 다시 한 번 생각해보게 된다.

가족보다 더 함께하는 시간이 많은 동료들이 고용불안정과 표준화되지 않은 업무량으로 인해 하나 둘씩 떠날 때 마다, 남아있는 자로서 느끼는 정서적 공허감도 있지만 잦은 인력교체로 인해 발생하는 업무로딩과 그 손실이 너무 크다. 치료가 필요한 주민에게 적절하게 서비스를 연결하고 일상생활에 적응해가는 모습을 보며 함께 기뻐해주고 보람을 느끼는 것이 이 직업의 유일한 버팀목인데, 이렇게 질적 서비스를 제공해야하는 내부인프라가 구축되어 있지 않아 적절한 서비스를 제공해주지 못하는 환경이 원망스럽다. 앞으로 정신보건전문요원을 꿈꾸며 질문해 올 후배들에게 어떤 꿈과 희망을 줄 수 있을지, 이 직업을 권해도 될지 고민이 된다.

《사례10》

17살 조현병 여자대상자.

담배를 혀로 끄고 집에서 키우던 강아지의 다리를 다 부러뜨리고 죽이고 방에 불을 지르는 소녀. 갑자기 옷을 벗고 차도로 뛰어들던 그 대상자와 하나밖에 없는 가족인 아버지는 치료를 거부하고 있었다.

물론 지금은 응급입원, 시도지사에 의한 입원 등을 동원하여 치료를 받을 수 있게 할 수 있지만 예전에는 시도지사에 의한 입원이 없었을 당시에는 정말 치료가 필요한데 치료를 거부하는 대상자에게는 무작정 사례관리자가 찾아가서 설득하는 것 외에는 할 것이 없었다.

그래서 나는 매일 매일 그 집에 찾아가서 문 앞에서도 쫒겨 나고 운이 좋으면 대상자를 만나서 치료에 대해 설득도 해보고 이렇게 무작정 찾아가서 설득을 한지 두 달째인 어느날 대상자의 아버지가 센터를 찾아왔다.

그리고는 센터 입구에서 소리를 지르면서 그냥 놔두라고 내가 싫다고 했는데 왜 귀찮게 하냐면서 다 불질러 버리겠다면 신나를 뿌리기 시작했다.

센터 직원 몇몇은 대상자의 아버지를 말리기 시작했고 팀장님은 경찰을 부르고 그 상황은 종료됐다. 물론 이 사건이 발생했을 때는 아무런 행정적인 절차와 도움을 받을 수 있는 기관이 많이 않았던 시기이기도 하지만 실제 현재 이 상황도 크게 다르지 않다고 생각한다.

대상자와 가족이 서비스를 거부하면 우리는 거부했으니까 종결로 하기가 어렵다.

실제 서비스가 치료가 필요한 대상자라면 지속적인 설득을 해야 하는 일을 하기 때문이다. 만약 응급입원이나 시도지사에 의한 입원을 했더라도 보호자가 퇴원을 시키거나 퇴원이후에 발생할 위기 상황에 대해서는 대처할 방법이 없다는 것이다.

《사례11》

2014년 10월 경 주민센터에서 기초생활수급을 진행하려고 하는 대상자로 정신과적인 문제로 의사소통이 제대로 되지 않고, 위협적인 언행으로 진행이 어려운 상황으로 본 센터로 의뢰되어 도움을 요청한 상황이 있었습니다.

대면 당시 대상자는 재중국한국인 여성으로 중국 국적인 어머니는 중국을 왕래하며 대상자를 돌보는 상황이었고 대상자는 2009년 정도에 한국남자와 결혼을 한 후 슬하에 딸을 두고 있었지만, 조현병 발병되어 2012년에 이혼하여 혼자 생활을 하는 상태였습니다.

대상자와 어머니 모두 정신과에 대한 정보가 부재하고, 증상이 방치되어 증세가 악화되면서 현실적인 사고 판단이 현저히 떨어져 있는 상황이었습니다.

초반 상담자에 대한 강한 경계와 부적절한 감정패턴을 보이는 등 정상적 의사소통이 되지 않았습니다. 대상자는 “내가 국회의원의 아이를 가졌다. 아이아빠를 데려와라.”, “내 마음을 잘 알아줬으니 결혼을 하자”고 애원하다가 전남편의 아이를 가졌냐며 의심하며 소리를 지르는 등의 비현실적 사고, 감정을 표출하였습니다.

이에 병에 대한 인식도 없어 회원등록하여 정기 방문과 대면상담을 진행하며 어머니에게도 치료의 필요성을 설득해 정신과 입원으로 입원치료를 시작하였고, 동시에 기초생활수급권자 신청으로 경제적 어려움에 대한 도움을 받을 수 있도록 진행하였습니다. 입원시에는 사례관리자를 멱살을 잡고 발로 차며 욕설을 하는 등 강한 불안감을 보였으나 약물치료를 받고, 퇴원 한 이후에도 질병에 대한 정보와 치료의 필요성을 지속적으로 설득하여 유지하도록 독려하였습니다. 현재는 대상자가 필요시 궁금한 사항을 물어보는 패턴으로 모니터링이 유지되었고, 증상재발로 인한 문제 상황은 더 이상 없으며, 기초생활수급비로 경제적 지원도 받고 있습니다.

정신과 질환자에 대한 편견과 정보부재로 어려움을 겪는 관공서, 지역사회 기관에서 의뢰를 했을 시 정신보건전문요원의 전문적 도움이 필요했던 사례입니다.

위험한 상황에 노출이 될 때가 있고, 대부분의 사람들이 정신질환에 대한 편견으로 대면하길 꺼려하는 부분이 많습니다. 그런 시각들 속에서 정신보건전문요원에게는 정신질환자이기 전에 하나의 인격이고 존중받아야 할 인격체로 도움을 줄 수 있는 전문가입니다.

서비스가 필요한 정신질환자에게 전문적인 정보안내를 통한 적절한 서비스와 기능을 회복하도록 도움을 주고, 사회복귀 하도록 하는 과정이 정신보건전문요원의 필요성이라고 생각됩니다.

누구나 정신질환자를 마주할 순 있어도 아무나 정신질환자를 이해하고 치료적 도움을 줄 수는 없을 거라 생각합니다.

《사례12》

‘이 일을 하는 이유는’

저의 역할에는 상담 뿐 아니라 치료가 필요한 대상자가 치료에 진입할 수 있도록 발굴 하는 것도 포함이 됩니다. 그러나 대상자를 치료체계로 진입할 수 있도록 진행하는 질적 서비스보다 단순히 서비스대상자 수로만 보는 평가에 마음이 공허해 집니다.

삼일 동안 170여건이 되는 대상자에게 스크리닝검사 및 상담을 제공하고 지속 상담을 권유합니다. 스크리닝이 끝나면 보건소에 제출할 분석보고서도 작성해야 합니다.

결과에 대한 분석도 필요한 부분이지요. 그러나 계속되는 상담과 다른 사업들을 병행하면서 하려고 보니 24시간이 모자랍니다. 제가 해야 하는 자살고위험군 모니터링, 등록회원의 사례관리 일정을 소화하지 못하고 미뤄야 할 때도 생깁니다. 제 몸은 하나이니까요. 그럴 때 마다 대상자들이 걱정이 되나 저는 컴퓨터 앞에 앉아있어야 합니다. 이럴 때 제가 로봇이었으면 좋겠다는 생각을 합니다. 알파고라면 이러한 일들을 모두 해낼 수 있을까요. 물론 추가근무가 가능한 시간이 있습니다. 하지만 10시간으로 제한되어있는 야근시간 내에 다 끝낼 수 없는 업무량 때문에, 매 주말마다 집에서 일을 하는 경우가 부지기수입니다.

그러나 이렇게 일을 해도 새롭게 요구되는 추가 사업들로 인하여 어떻게 해야할지 걱정이 앞서고 있습니다. 저와 상담을 하기로 했던 수많은 대상자와 이전에 저에게 요청하신 사업들은 언제 해야 하나. 출근 전, 출근 후 일을 해도 일이 밀려서 벅차게 소화하고 있는데 새롭게 추가된 일은 언제 해야 하나 걱정이 됩니다.

새롭게 추가되는 사업은 점점 많아지는데 인력 수는 왜 그대로 일까요?  내가 언제까지 이 일들을 버텨낼 수 있을지 잘 모르겠습니다.

《사례13》

프로그램이 끝난 후 회원들과 담소를 나누는 여느 때와 다름없는 때였습니다. 다른 분들은 서로 소감을 나누었지만 말수가 적고 수동적인 태도로 온순한 편이셨던 이십대 초반의 조현병 여자회원이 혼자 앉아 있어 다가가서 오늘 프로그램은 어땠는지 물어보았습니다. 평소  질문에 살짝 웃기만 하던 회원이었기 때문에 저는 경계 없이 다가가서 말을 건넨 순간 눈빛이 돌변하며 제 멱살을 잡고 “야 이 ◯◯새끼야! 다 죽여버릴 거야! 내가 다 죽여버릴 거야!”라고 소리쳤습니다. 진정을 시키기 위해 괜찮으신지 물었지만 옆에 있던 의자를 집어 던지고 발길질을 하며 이야기를 들으려 하지 않으셨습니다. 주변에 계시던 회원들은 다들 놀라서 우왕좌왕 하셨고 안전을 위해 프로그램실 밖으로 나가 계시라고 소리를 쳤습니다.

소란스러운 소리를 듣고 유일한 남자직원이 들어오셔서 양 손을 잡고 제지하려 했지만 증상으로 인해 막무가내인 회원을 진정시키기란 어려운 일이었습니다. 몇 십 분을 걸려 진정이 되신 후 보호자를 불러 귀가조치 하였습니다. 1년차였던 저도 이 상황에 공포를 느껴 식은 땀이 나고 온몸이 떨렸지만 같이 이 모습을 목격한 회원분들을 진정시키기 위해 괜찮은 척 웃어야했습니다.

매일 프로그램에 참여하기 위해 오시는 회원이셨기 때문에 그 다음날도 또 그 다음날도 센터에 나오셨습니다. 진정이 되어 원래의 온순하고 수동적이었던 평소의 모습이었습니다. 언제 다시 예고 없이 돌변할지 몰라 옆에만 있어도 식은땀이 나고 심장이 빠르게 뛰는 불안한 마음이었지만 저는 변함없이 그 분에게 웃으며 “오늘 프로그램은 어떠셨어요?”라고 물어보아야했습니다.

프로그램이 진행될 때에는 센터에 도움을 청할 수 있는 직원들이 있어 걱정이 덜 하지만 혼자 가정방문을 다닐 때에는 대상자가 acting out 시 대상자와 나의 안전을 지킬 수 있을 지 항상 불안한 마음입니다.

《사례14》

2016년 2월 17일 13시경 점심식사를 마치고 센터 사무실에 도착하여 제 자리에 가보니 택배(여자 브래지어)가 어떤 남자 이름으로 와 있었습니다. 택배를 받고 내용물이 여자 브래지어인 것을 보고 저는 너무 당황했고 사무실 직원들도 모두 놀랐습니다. 택배 보낸 사람은 낯선 이름이었고 전화해보니 그 남자는 택배를 보내지 않았다고 부인하였습니다. 저는 너무나도 성적인 수치심과 대상을 모르는 사람에게 공격받았다는 생각으로 힘들었고 제 2의 피해가 재발되지 않도록 하기 위해서 경찰서 성폭력팀에 신고하였고 피해자 조사를 받았습니다.

조사결과, 택배를 보낸 사람은 2012년 2월 구청 사회복지과 직업상담사 및 복지정책과의 의뢰로 센터에 등록되었던 대상자로 밝혀졌습니다.

피의자인 대상자는 우울감 및 자살사고, 알코올중독 문제로 센터에 등록하여 정신과 외래치료연계 하였으나 대상자 임의로 치료 중단하고 계속적으로 음주하였습니다.

당시 대중교통을 이용하면서 지하철에서 어떤 여자가 자신을 변태취급하기도 했고 전철을 타면 사람들이 웃는 게 자신을 보고 웃는 것 같은 생각이 들어 사람들과 마주치기 싫고 사람들이 자신을 싫어한다는 생각이 들기도 했다고 했습니다. 대상자는 사소한 것에 짜증이 나고 취업관련 프로그램 수강 동료들에게도 왕따를 당한다는 느낌(수강생들이 끼리끼리 모여서 웃고 떠들고 몰려다녀서 수강생들에게 나만 보면 왜 웃고 그러느냐, 내가 무슨 잘못을 했느냐고 물어봤으나 대답을 안 했다고 함.)에 나가기도 싫었고 결국 중도포기한 이력이 있는 대상자였습니다. 이후부터, 사람들이 더 싫어졌고 길거리 사람들과 부딪치기만 해도 왠지 모르게 기분이 나쁘고 옛날에는 안 그랬는데 술로 인해 영향을 받은 게 아닌가라는 생각이 든다고 호소하기도 했습니다.

센터 등록 후, 대상자는 어머니에게 정서적 학대(폭언, 짜증)하는 모습, 프로그램에 참여하는 타회원에게 막말하는 등의 미성숙하고 성격적 약점을 보였고 이로 인해 프로그램이 폐지되는 일도 있었고, 사고장애로 대인관계 문제, 관계사고 계속 발생하여 그룹 프로그램 참여는 제한하였습니다. 사례관리자인 저에게도 미성숙한 행동이나 표현을 하여 이와 관련해서 계속 상담해왔습니다.

2016년 2월 사례관리자에게 택배 보낸 일로 경찰서 조사를 받았고 현재는 지방검찰청으로 인계되어 결과를 기다리고 있습니다. 대상자가 저에게 또 다른 위협을 가하지는 않을지 걱정이 되고 퇴근할 때나 방문을 다닐 때 위협을 받지는 않을까 걱정하며 밤 잠 못 이루기도 하였습니다. 하지만 오늘도 나의 방문과 상담을 기다리는 사람들을 생각하며 위험을 감수하고 이 일을 하고 있습니다.

《사례15-모음》

① 알코올중독 진단을 받은 대상자가 음주상태로 손목 자해한 상태로 투신하여 자살하겠다고 센터로 전화하여 112신고 후 응급출동 하였는데 경찰과 동행한 것에 흥분하여 몸을 밀치고, 식칼 3개를 상담자에게 던짐.

② 주요우울증 진단을 받은 대상자와 면담하던 중 정신과 약물을 볼 수 있는지 질문하는 응급대응 직원에게 갑자기 흥분하면서 베개 속에 숨겨둔 식칼을 꺼내 상담자를 위협함.

③ 기질성 뇌증후군과 알코올중독 진단을 받은 대상자가 음주상태로 윗집에 사는 이웃을 죽여 버리겠다고 수차례 위협하여 타해 위험성이 높아 112신고 후 응급출동 하였는데 흥분한 대상자가 면담 중 본인이 사용하는 목발로 상담자를 위협하여 경찰에게 제재 당하였음.

④ 알코올 중독 진단을 받은 자살시도자 대면상담을 위해 가정방문 실시하였는데 면담 중 담당자의 손을 잡거나 허벅지를 손으로 툭툭 건드리는 행동을 하여 상담자가 성적 수치심을 느낌.

⑤ 성격장애 성향이 있는 자살시도자가 상담 종결에 불만을 품고 음주상태로 상담자에게 전화하여 “목을 칼로 찌르고 있는데 피가 흐르고 있다.”, “내가 죽으면 너 어떻게 되니?”라고 말하면서 자신의 생명을 이용하여 협박성 언급을 함. 이에 응급출동 하였으나 실제로 자살행동을 하지 않았고, 만취상태로 침대에 누워 있었음.

⑥ 알코올중독 진단을 받은 대상자가 공업용 커터칼 또는 약물 다량복용으로 자살시도 하겠다고 하여 112신고 후 응급출동 하였는데 경찰을 보고 흥분한 대상자가 커터칼을 휘두르고 극심하게 저항하여 경찰에게 제재 당하였음.

⑦ 우울증 진단을 받은 자살시도자의 상담 종결을 위한 평가 안내를 할 예정이라는 상담자의 말에 버림받았다고 느껴져 삶에 의미가 없다는 생각에 산에 올라가 충동적 목맴 자살 시도하는 것을 이웃이 발견하여 제재함. 이후 상담자에게 전화하여 위의 상황을 이야기하고 상담종결을 거부함. 이로 인해 상담자의 정신적 스트레스와 심리적 압박감이 매우 컸음.

⑧ 상담을 마친 후 대상자가 주머니 속 칼을 보여주면서 "당신도 나를 무시하는 말을 했으면 칼로 쑤셨어"라고 대답함.

⑨ 알코올중독 진단을 받은 대상자가 할복하여 자살시도 하겠다고 음주상태로 전화하여 응급출동 하였더니 탁자에 식칼을 꺼내둔 채로 술을 마시고 있어 생명의 위협을 느낌.

⑩ 조현병, 기질성 뇌증후군으로 충동조절 어려움을 겪고 있는 독거대상자의 집에 혼자 방문하여 상담 진행 중 갑작스럽게 음란영상물을 보여주며 같이 보자고 요구. 불쾌감 표현하고 바로 제지하고 상담 종결하였으나, 상담자는 심한 성적 수치심과 위협감을 느낌.

⑪ 조현병, 기질성 뇌증후군으로 충동조절 어려움을 겪고 있는 독거대상자의 집에 혼자 방문하여 상담 진행 중 상담시간을 늘리기 위해 많은 양의 음료를 주며 다 마시고 상담 종료하라는 요구. 거절하자 "나를 무시하는 것이냐. 화가 나면 어떻게 할지 모른다.고 위협. 이에 억지로 음료를 다 마시고, 한시간 가량 설득 후 상담 종료함.

⑫ 응급입원 대상자 퇴원 이후 길에서 만나면 칼로 쑤시겠다며 위협함.

⑬ 성격장애 성향이 있는 자살시도자가 센터로 전화하여 끈을 매달아 목을 맨 상태라고 말하며 그 동안 고마웠다는 말과 함께 전화를 끊음. 이에 응급출동 하였더니 실제로 시도하지 않았고 만취상태로 수면 중이었음. 또한 면담 중 상담자의 손을 자꾸 잡으려는 행동을 하여 불쾌감을 느낌.

⑭ 조현병 사례관리 등록회원. 타회원과의 갈등상태에서 분노조절 어렵고 피해사고, 피해망상이 심해져 직원에게 acting out을 한 사례

⑮ 사례관리 등록회원이 센터 로비 의자에 앉아계시다가 갑자기 흥분한 상태에서 욕을 하며 지나가는 남자직원 멱살을 잡고 직원 얼굴에 침을 뱉고 윗옷을 찢음.

경제적인 어려움으로 자살 시도하겠다고 하여 위기개입 및 응급출동 하였으며 대상자의 집으로 진입을 하려는 순간 욕설과 집안에 있던 식칼을 꺼내 상담자를 위협함.

자살의도 표현하여 응급 및 위기 개입과정에 길가에서 간단한 인테이크 중, 정차 중인 오토바이 엔진 소리가 시끄럽다고 하면서 주머니에서 칼을 꺼내 휘두르는 행동 있어 경찰 호출 저지함.

음주 자살시도 중 발견되어 응급입원 과정에 상담자에게 달려들어 욕설, 주먹으로 폭행을 시도하려고 하였으나 경찰 및 사설구급대원에게 저지됨.

정신증적 증상을 동반한 자살시도자 자택으로 지구대원 2인과 동행하여 출동하였으나, 경찰 출입을 거부하는 대상자 집으로 센터 직원만 들어감. 대상자가 흥분한 상태로 상담을 하자 애완견이 센터 직원을 공격함. 직원이 집에서 나오려고 하였으나 대상자가 문을 여러 단계로 잠가놓아 집밖으로 나오지 못함.

상담자에게 “내가 주먹을 쓰면 선생님은 한 방에 기절할 정도로 내가 힘이 세다.”, “어제 선생님 봤을 때 사실 패려고 했었어요.”라고 말하는 등 위협적인 언어 표현하면서 살기 띄는 눈빛으로 쳐다 봄.